IPSG1-患者身份识别制度.docxVIP

文件名称：患者身份识别制度文件号：MR-A01-031制定部门：质控部联合制定部门：版本号：1.1页数： PAGE 6/ NUMPAGES 6发行日期：2014-09-01修订日期：2015-02-06审核：于微批准：陈震龙 1.目的 增强医、护、技、药、后勤人员等院内员工核对意识，确保完整可行的身份识别程序，院内员工在看诊或执行任何一项检查、治疗、给药、输血、麻醉、手术或沟通说明之前，均需以两种资料来正确辨识病人，透过执行病人识别，维护病人安全。 2.范围 2.1 地点：全院 2.2 对象：门诊、住院和急诊病人 2.3 时机：门诊、住院和急诊范围内，于给药、输血或血制品、抽血或采集其它检验标本、 提供治疗或检查及诊断、运送病人致其他科室时，及其他需要识别病人身份时。 3.定义 3.1病人身份识别：依据病人或家属所填写的基本资料，姓名、出生年月日，身份证件/医 保卡等，核对病人姓名、出生年月日、或身份证件等至少两种不同资料，以确认是否相 符及正确。 3.2本院确认病人无论是急诊、门诊、住院病人身份核对方式为核对病人姓名、出生年月 日；无法自我回答个人信息的患者可由家属代为陈述；无身份证明的路倒昏迷病人或精障/孩童及无法自述个人信息的患者且无家属陪同，腕带采用一个无名氏序号（如WMS001）及医院给予的一组代码（如1234567）作为身分识别；而院内昏迷病人是采用腕带上姓名、出生年月日进行身分核对；精障或孩童及无法自述个人信息患者但有家属陪伴情况下则可由家属代为陈述患信息。 4.职责 4.1 医、护、技、药、后勤人员在为病人服务过程中，提供任何治疗操作前（例如给药、 输血或使用血制品、提供限制饮食托盘、提供治疗），治疗操作中（例如静脉注射），诊断步骤前（例如为临床试验采集血液和其他样本），包含识别无身份证明的路倒昏迷病人，腕带采用一个日期及医院给予的一组代码作为身分识别；而院内昏迷病人是采用腕带上姓名、出生年月日及住院号进行身分核对，本院同仁必须认真履行严格遵守身份识别码核对制度，保证病人的安全和医疗服务工作的正常进行，防止不良事件的发生。 4.2 预检时需收集病人姓名、出生年月日等基本信息，对有疑问的信息加以核实。 4.3 客服部在输入病人信息时，再次核对上述信息，对有疑问的信息并加以核实。 4.4 医生在为病人开写处方、各种检查单及住院证时，须确认病人身份。 4.5 药房在发药时须确认病人身份。 4.6 在给药、输血、转运及检查和实施各种操作前，护士须确认病人身份。 5.标准 5.1 帮病人配戴腕带时：急诊病人、住院病人、接受门诊手术病人，医护人员采主动开放 式询问（例如：先生/女士您好，与您核对一下，请问您的名字是？您的出生年月日是？） 再核对病人腕带之资料，回答之内容必须与资料相符。住院病人，医护人员帮病人配 戴腕带时，与上述相同采主动开放式询问，经两人确实核对身份无误后，应立即配戴 腕带，与病人或家属确认辨识资料后，才可完成配戴腕带。腕带应于住院期间随时配 戴，如有断裂、污损无法辨识等情形应立即更新。 5.2 在我院就诊的每位病人至少要有两套身份识别码，而且病床号或地点不能作为病人的 身份识别。进行每项医疗服务时都要根据病人姓名、出生年月日识别病人。 5.3 门诊、急诊、住院病人使用病人姓名、出生年月日作为识别码，并以此进行病人身份 识别；身份证号、出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。这些信息包括在病人的就诊卡中，各工作站均可获得病人信息，询问病人后再次进行核对。核对方法：核对病人时，要主动询问病人，请病人回答，然后将病人信息进行核对。(例如：当问病人姓名时可以说：先生/女士您好，与您核对一下，请问您的名字是？您的出生年月日是？)而不是直呼病人姓名。 5.4 病人的两套识别码必须与药液、血液或试管等病人所需的医疗物品上的识别码一致。 5.5 当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验、检查标本时，或给 病人进行其他任何治疗、操作、处理服务时，都必须要用两套识别码来核对病人，而且病人的床号和房间号不能用来作为病人的身份识别码。 5.6 化验标本盒上的两套识别码要与检验报告的识别码一致。放射科、检验科可以使用住 院号/就诊卡号、姓名或其他病人所独有的信息作为识别码，但科内必须统一，并在科室管理规程中书面写明政策。 5.7 监控措施 5.7.1 职能部门包括医务部、护理部、药剂科在日常工作中要监控和督导工作人员正确 使用病人的标识码。 5.7.2 质控办要抽查员工在工作中是否正确使用病人标识码。 5.7.3员工培训及改进措施：以上政策要对员工，包括新人职的员工进行培训。发现不 符合要求的行为要及时纠