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护理纠纷个案分析及风险防范 发现一个问题----- 住院患者口服药发放错误！ 事件描述 1、病人基本情况介绍：神经外科-10床，李xx，男，59岁，因头昏痛10+小时，于2013年1月5日入院；入院诊断：右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。 2、事情经过：2013年1月10日患者及家属在准备办理出院时，询问医生“酒石酸美托洛尔片”是否还继续服用时，发现该药物为邻床患者11床的药物发放错误，科室调查核实为1月6日总务护士xx让实习生单独发药时发错床号，导致10床患者错服该药4天、11床患者未服该药；由此患方坚决认为患者疾病预后不良(头昏痛、耳鸣)均由该药物的错服所致，严重影响了患者的身心健康, 会造成严重不良后果，虽然科室第一时间给予解释沟通、道歉，并为此已做了医学观察，仍然引发医疗纠纷，导致医疗赔偿2500元。 寻找问题原因？？？ 临床用药错误鱼骨图原因分析 科室护士发生用药错误的具体原因分析 确定主因 主观原因： 1、查对制度落实不到位 ① 没执行三查十对制度。 ②核对程序过于简单。 ③ 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。 3、护士持续督导不到位，实习护士单独发药。 4、护士不熟悉患者用药情况，未能发现用药错误。 客观原因： 1、护士配备不足、工作繁忙。 2、对护士给药风险管理培训不足。 其他原因 1、该患者隐瞒有外伤病史（头昏痛10+小时 右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞叶挫伤、右耳鼓室积血。） ？医生未能仔细追问。 2、对患者的疾病康复知识讲解告知不足。 3、事实认定后，沟通不到位，医护人员认识不足。 计划落实 1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。 2.增强核对程序。 3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训，杜绝实习护生单独操作现象，严格带教管理制度，一对一带教。 4.对全体护士进行降压药物知识的培训。 5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间。 6.做好医护沟通，减少不必要的口服药发放。 7．做好病人用药知识的相关宣教。 8.制作温馨提示卡，做好口服药的交接班，避免漏服。 建立和完善一套制度和流程： 制定科室口服药管理制度 改进口服药的给药流程 整改效果 2013年对住院病人口服药情况调查如下： 需要口服药的病人有16326人次，其中漏服药的有19人次、延发口服药的有32人次，未按医嘱时间正确服药的有16人次。 结论 1.住院病人给药错误由原来的10%降低至0.96%，全年共发生用药错误3例次。 2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。 3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。 4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。 总结、再优化 1.住院病人给药正确率提高。 2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。 3.规范实施用药流程、认真落实查对制度。 根据文献报道：给药问题在医院的护理风险管理问题中占 首位，主要见于给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问 题出现的原因主要是工作责任心不强、不遵守操作规章制度、 查对制度执行不好。 护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理 安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必 须绝对遵守。 护理服务的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如 何对护理质量和护理安全负责？ 有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与 责任心和各项制度是否落实到位有关！ * 用 药 错 误 管理因素 薄弱环节督导不足 其他因素 认知因素 行为因素 违反操作流程 低年资护士缺乏药学知识 护士思想不重视 操作不带执行单 信息系统不完善 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 警示教育差 未严格执行身份识别制度 给药错误风险 查对制度未落实 核对程序简单 制　度 无给药流程 方法 给药风险培训不足 对病人及家属用药知识宣教不足 其它 人员 护士书写不规范 护士配备不足 发药速度过快，缺乏责任心 护士缺乏用药相关知识 安全意识淡薄 总务护士执行口 服药医嘱、打单 护工药房 取药 责护摆药 责护小组 分组查对 口服执行单 11：30发 中餐药 白班查对 护士凭单核对发药签字 17：00发 晚餐药 中班查对 7：30发 早餐药 夜班整理 口服执行单 总务与白班护士查对执行单 用药错误PDCA循环 目标 P D C A S 给药错误发生率为零 1.科室修订查对制