门诊病历处方书写规范分析报告.pptVIP

门诊病历、处方书写规范 宝鸡市中医医院 质控科 门诊病历的书写  1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 3.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 4.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 5.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。 6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下： [初诊] ⑴主诉：主要症状及持续时间。 ⑵病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），中医师要突出中医十问。 ⑶体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助 于鉴别诊断的阴性体征。中医师要突出望闻切诊。 ⑷实验室检查、器械检查或会诊记录。 ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。（中医师应写中医诊断证型、西医诊断） ⑹处理措施 ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法； ②进一步检查措施或建议； ③休息方式及期限。 [复诊] ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。 ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 ⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 ⑹处理措施要求同初诊。 门诊病历示例（中医） 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天 现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。 既往有高血压病史10年；对青霉素过敏。 体格检查：T37.1 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断： 中医诊断：感冒 风热 西医诊断：急性上呼吸道感染 医生签名： 诊疗计划: 1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔 梗12 g 芦根9 g 3剂 每日一剂水煎400ml分两次饭后温服 3.不适随访。 处方书写规范  卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。 一、目的 二、处方的意义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方，是由药