科室质量考核标准(AM修订)详解.doc

医疗质量安全管理考核标准 （2014年） 鄂尔多斯市第二人民医院 科医疗质量安全管理考核标准（征求意见稿） 表1 门诊部医疗质量安全管理考核标准 考核日期： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （一） 质 量 管 理 10分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实门诊质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范。 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②科室质量管理小组未开展有效质量管理活动。门诊部质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。 ③工作统计数据资料、各类登记本登记缺陷 1 1 1 2 2.每月召开1次门诊质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开门诊部质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理 1 1 3 3.制定全员培训计划。医师每个月进行科内业务学习及理论考核一次，一季度操作考核一次 ①缺科室人员培训计划 ②缺科内业务学习、培训及考核记录 ③抽查考核不合格，每人次扣1分，不熟悉每人次扣0.5分 1 1 1 2 4.落实门诊管理制度及专家门诊管理制度，建立专家门诊考勤登记本，按时上报医务科 ①未落实门诊管理制度及专家门诊管理制度 ②未按时并真实上报专家考勤表 1 1 （二） 医 疗 安 全 15分 3 1.能熟练运用“诊疗指南”和“临床技术操作规范”指导临床工作。门诊就诊病人要求认真书写门诊病历 ①抽查未落实“临床诊疗指南”或”临床技术操作规范”，1项扣2分 ②门诊病历漏写1份扣1分 2 1 5 2..医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 ①科室人员对相关制度内容不了解 ②缺科室组织学习相关制度与流程记录 ③医护人员不了解发生医疗纠纷及事故后报告处理程序 ④科室未建立医疗差错及事故登记本；医疗差错或事故漏登记 ⑤对严重医疗差错及事故未进行科内讨论 1 1 1 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣1分 1 1 5 4.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ①科室人员对告知内容不了解，每次扣1分 ②未落实告知程序，每例次扣2分 ③科室未列出告知项目目录 ④各项知情同意书缺项 1 2 1 1 （三） 病 历 质 量 40 分 40 门诊病历书写要求严格按照医院门诊病历书写规范进行书写 按照门诊病历评分表抽查4份病历，每份病历赋分为10分 （四） 处 方 质 量 20 分 20 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院规范为基础 抗生素应用病历中要有用药依据 药物不良反应要按制度规定及时上报 处方书写不规范，药物名称、剂量、剂型等书写不规范。抽查10份门诊处方 ①抗生素应用缺乏适应症或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果支持 ②药物过敏无记载 ③未按规定做皮试 ④对药物不良反应和安全评估无处置意见 ⑸发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填写上报或病历中无记录 ⑥处方书写不规范每份扣1分 2 2 2 2 2 10 （五） 医 疗 核 心 制 度 15 分 1 随机提问核心制度 科室医师对核心制度不熟悉 1 5 1.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患需转其他门诊，首诊医师要对患者进行耐心解释并予以安排转诊至其他门诊医师处。抽查门诊病历及门诊日志 ①“首诊医师负责制”提问工作人员不熟悉 ②抽查转诊、复诊、收住院病人中首诊医师未完成相关门诊病历文书内容 ③门诊日志登记缺项1处扣1分 2 2 1 5 2.会诊制度：要求急诊会诊10分钟内到场，常规会诊24小时内完成，会诊流程规范，会诊记录书写规范。抽查会诊登记本 ①会诊登记本登记不规范 ②请会诊记录及会诊记录未按时书写 ③请会诊记录及会诊记录书写不规范 2 2 1 4 3.危重患者抢救制度：要求科室具有危重病人抢救预案，科室医师对抢救预案熟悉。设备药品齐全，处于备用状态 ①科室无危重病人抢救预案；抢救设备药品未处于应激状