《治疗药物监测与临床》.docVIP

治疗药物监测与临床 西安交通大学第一医院药剂科 董亚琳 董卫华 治疗药物监测（Therapeutic drug Monitor- ing, TDM）是20世纪在治疗医学领域内发展起来的一门新的边缘学科。它是以药物动力学原理为基础，通过测定血液或其他体液中的药物浓度，制定合理的给药方案，从而提高药物疗效，避免或减少毒性，以期达到最佳临床治疗效果的专业技术。它将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平，是临床药学工作一个重要的方面，也是药物治疗学的重要内容。 1 TDM基本知识 1.1 哪些药物在什么情况下需要监测 血药浓度的监测固然很重要，但并不是所有的药物在各种情况下都需要监测，在下列情况下进行监测是十分必要的： 1.1.1 治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。如地高辛的安全而有效的血清浓度范围为0.8～2.0ng/ml，由于本品制剂生物利用度及病人个体的差异，服常用剂量时，有的出现毒性，有的还不能控制症状。据报道：使用地高辛时毒性的发生率为35%，如采用血药浓度监测的方法，可大大降低或避免其毒性。 1.1.2 具有非线性药代动力学特征的药物。这些药物在用到某一剂量时，体内的代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，血浆半衰期明显延长，而产生中毒症状。如乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松等。 1.1.3 患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时，常会引起动力学参数的显著变化。如肾功能损害时，减少了药物从肾脏排泄；肝功能损害时，降低了药物代谢速率或减少药物与血浆蛋白的结合；心脏病患者可降低心脏输出功能，使肝血流、肾血流和血容量分布发生改变；胃肠道功能不良者口服药物吸收不完全等。 1.1.4 一些需要长期使用的药物。在长期使用中，血药浓度可能因各种原因而发生变化，并逐渐升高引起人们不易觉察的毒性反应，或者逐渐降低以致无效。 1.1.5 合并用药时。由于药物相互作用而引起药物的吸收、分布或代谢的改变，通过血药浓度监测，可以有效地做出校正。 1.2 血药浓度与药理效应 当药物经各种途径进入体内后，血液则成为药物在体内的转运枢纽，绝大多数药物借助血液到达作用部位或受体部位。并且当药物达到一定浓度后，才能产生药理效应。 药物治疗作用的强弱与维持时间的长短，理论上取决于在受体部位保持有足够浓度的活性药物。药物经各种途径进入血液循环，由血液转运到各个组织器官。在血液中药物可有两种存在方式：结合型和游离型。药物结合后不能向组织转运，而游离型的药物分子可以自由地移出血管内外，跨越生物膜，从血液向组织转运，并在该作用部位发挥药理效应。 1.2.1 药物浓度 血浆游离(即未与蛋白结合)药物浓度与疗效之间关系密切，但由于多数药物在治疗浓度范围内血浆蛋白结合率比较恒定，总浓度的变化能够反映游离药物浓度的变化。以及游离药物浓度计算方法相当不便，故目前血药浓度监测中仍以血浆（或血清）、全血中总浓度作为观察指标。 20世纪40年代后期，Brodie等发现药物的药理作用与血药浓度密切相关，相同的血药浓度在不同种属的动物中可得到极为相似的药理反应。 所有药物都是服药剂量增大，血浆中药物浓度按比例升高，因此当临床上观察未出现预期疗效时，医生常常加大服药量。由于从给药到产生药效，是一个复杂的过程。多数情况下，不能单依据剂量来预测药理效应。随意加大剂量，会出现意想不到的后果。如苯妥英钠的血浆浓度与剂量之间，4～5mg/kg/d 以上时，只在一定范围内呈线性关系，超过此剂量后，口服剂量稍有增加，即可导致血浆中药物浓度显著增高，此现象称为饱和动力学。并且由于某些药物代谢酶能力有限，此时病人很容易发生药物中毒反应。所以监测血药浓度就能使药物浓度控制在最适治疗范围内。 1.2.2 有效血药浓度的概念 有效血药浓度即各种药物开始生效时的下限至发生中毒的下限浓度，其间为有效浓度范围。见表1。 表1 部分药物的有效血药浓度 药物名称 有效血药浓度(治疗窗) 氨茶碱 10～20(g/ml，新生儿5～10(g/ml 庆大霉素 2～8(g/ml 苯巴比妥 15～25(g/ml(催眠)，40(g/ml(抗惊厥) 水杨酸 25～100(g/ml(解热、镇痛) 150～300(g/ml(抗炎、抗风湿) 利多卡因 1.5～4(g/ml 卡马西平 4～12(g/ml,4～10(g/ml(合并用药) 地高辛 0.8～2ng/ml 锂盐 0.6～1.4mEq/l 苯妥英钠 10～20(g/ml 丙戊酸 50～100(g/ml 阿司匹林 50～100(g/ml(镇痛) 150～350(g/ml(抗风湿) 250～400(g/ml(抗炎) 1.3 影响血药浓度的因素 影响血药浓度的因素虽然多种多样，总结起