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大灣高中100學年度家庭訪問紀錄表 學生 姓名 地址 電話 家長 姓名 年齡 職業 教育 程度 與 學生 關係 家 庭 狀 況 居家環境 優美〈 〉整潔〈 〉安靜〈 〉雜亂〈 〉吵鬧〈 〉其他〈 〉 經濟狀況 低收入有案〈 〉貧困〈 〉小康〈 〉富裕〈 〉 家族氣氛 快樂〈 〉和諧〈 〉嚴肅〈 〉吵鬧〈 〉紊亂〈 〉 教養關係 雙親教養〈 〉隔代教養〈 〉單親教養：父〈 〉母〈 〉 外籍父母 父〈 〉母〈 〉國籍〈 〉 本國籍有〈 〉沒有〈 〉 原住民父母 父〈 〉母〈 〉哪一族〈 〉 父母關係 〈 〉1. 雙親（請圈選：原雙親。父再婚。母再婚。收寄養) 〈 〉2. 單親（請圈選：父歿。母歿。離異) 父母領有 殘障證明 父〈 〉母〈 〉 情緒 笑口常開〈 〉愛哭〈 〉沉默安靜〈 〉喜怒無常〈 〉 遇到挫折能忍耐〈 〉 社會性 主動大方的與人交談〈 〉喜歡和朋友一起玩〈 〉 常常自己玩〈 〉人前會害羞〈 〉 對父母態度 害怕〈 〉尊敬〈 〉親熱〈 〉撒嬌〈 〉蠻橫〈 〉 健康 很健康〈 〉體弱多病〈 〉有特殊病症〈 〉 請說明〈