CATHOLICST-天主教善牧社會福利基金會附設台南嬰兒之家.docVIP

財團法人天主教善牧基金會附設台南嬰兒之家 安置兒身體健康檢查表 2010.5.5 初修訂 2015.1.6 再修訂 一、生母健康情形： 生母姓名： 出生年月日： 身分證字號： □有提供孕婦健康手冊 □沒有 □有定期產前檢查， 次，□不曾產檢 懷孕前或懷孕期：糖尿病：□沒有，□有 高血壓：□沒有，□有；治療情形 生母：抽菸 □沒有，□有 多久； 喝酒 □沒有，□有 多久， 酒 杯(瓶) 生父、生母有無物質濫用□無、□有：名稱及使用情況說明 生母血液學檢查(Hematologic Examination)： 血型(Blood type)： 型 （請醫師以Positive、Negative、Nor-reactive---或陰性、陽性註明之） B型肝炎表面抗原(HBsAg)： B型肝炎e抗原(HBeAg)： C型肝炎抗體(Anti-HCV)： 愛滋病(HIV1+2)： 梅毒(VDRL / RPR / TPHA)： 德國麻疹(RUBELLA IgM)： 二、安置兒基本資料： 姓名 ： 性別： 男 / 女 檢查日期： 出生年月日： 血 型： 疾病史：曾是否住院？是，疾病名稱： ；□否 曾是否開刀？是，手術名稱： ；□否 家族史：□氣喘 □腎臟病 □癲癇 □白血病 □癌症 □精神病 □唇、顎裂 □糖尿病 □高血壓 □心臟病 □遺傳性疾病(請說明) □其他重大疾病(請說明) 備註： (說明三等親內何者患此病) 出生狀況： 生產方式： □自然產 □剖腹產 出生地點： 懷孕週數： G P AA SA 出生體重： 身長： 頭圍： 胸圍： 出生之阿帕加分數： 有否早期破水： 其他特殊狀況： 目前喝奶狀況：品牌 ，喝奶量 ，多久餵一次 ，吸吮能力 新生兒篩檢：□已篩檢，日期： ，結果： □未篩檢(出生未滿48小時)，預計篩檢日期： 串聯質譜先驅計畫或罕見先天性代謝疾病篩檢（＊若安置兒月齡已超過一個月者非必要做）： □ 已篩檢，日期： ；結果： □ 未篩檢(出生未滿48小時)，預計篩檢日期： 過 敏：對某些物品過敏否？ □ 不會 □ 會，對何種物