脑出血进展与年指南(白色)分析.ppt

武汉 同济医院 神经内科 张苏明 ICH在评估与治疗方面的最新进展 分子标志物 分子标志物 分子标志物 ICH在评估与治疗方面的最新进展 危险因素 血肿扩大新观念 以往的观点认为： 脑出血以后，由于颅内容积恒定，周围脑组织的压迫会使出血在数分钟内很快停止 出血后第一天所发生的神经症状恶化主要是由于血肿周围脑组织的水肿和压迫 因此，传统治疗不主张使用止血剂 近年来的研究表明： 脑出血早起血肿扩大并不少见 约1／3病例由于继续出血或者再出血，会在症状出现后的最初几个小时内发生血肿继续扩大，伴随神经系统状态的恶化 所以，以阻止再出血为目标的治疗可能会有很好的临床效果 前瞻性和回顾性的研究表明： 出血3小时之内血肿扩大的发生率为18－38％并与神经系统状态的恶化高度相关 继发血肿扩大 进一步的CTA血管造影技术通过造影剂渗透进血肿已经证实活动性出血能够在症状出现后持续数小时 在Murai 等[12]和Becker 等[13]发表的两项研究中，平均6小时内扫描的病例中分别有30％和46％的病人发生造影剂外渗，且越早扫描越容易发现，并且造影剂外渗与死亡率增加和继发血肿扩大均有关 血肿扩大的重要原因之一 血肿扩大的重要原因与发生时间等 总之, 机制不清、多根小动脉出血 血压增高 甘露醇不当使用 血肿形态不规则 抗凝剂与抗血小板药物 颅内出血者的既往史 入院时患者临床表现 凝血功能障碍, 其他相关生物学分子标记物 继发血肿扩大 类似的相关报道虽然在具体数值上有一些差异，但均一致认为脑出血后血肿扩大较为常见，脑出血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病后6小时内为血肿扩大的高发期，尤其在最初的几个小时内.6小时以内最多,6-24小时内少数,24小时后少见,活动性出血是导致血肿扩大主要的原因。 STICH 而最新的一项国际外科手术治疗脑出血小组在2005年的研究报告STICH[16]指出：超早期手术治疗再出血的风险性大，治疗好转率为26％，并不比传统保守治疗（治疗好转率为24％）更为有效，手术治疗效果尚存在争议，不值得推广 大脑微出血(总结) 大脑微出血的发生在人群中是不一样的， 发生率在健康人群中是最低的， 缺血性卒中中等， 在出血的情况下发生率最高。 大脑微出血 MRI上发现的微出血不再被认为是偶然的， 脑微出血是潜在的小血管病变的征象。 应在所有微出血的患者中: 寻找相关的可变的危险因素 最引人注目的则是未控制的高血压。 大脑微出血 在有微出血证据的脑叶ICH患者中: 其出血如限于脑叶区， 就能可靠的诊断为可能CAA。 在这些患者中， 再发ICH和功能损害的最重要的危险因素 是脑微出血灶的数目。 大脑微出血 抗凝可能提高这些患者再发ICH的风险， 因此尽可能的避免。相反地，在这种情况下， 基于回顾数据的决策分析模型中提示了 抗血小板治疗引起出血的风险可能不显著或非常低 治疗决策应权衡于患者缺血性的风险和血栓性疾病。 大脑微出血 然而，在其他人群中， 还需要进一步的研究来确定脑微出血的风险 特别是健康年长人群， 深部ICH的幸存者， 缺血性卒中的患者。 基于高场MRI的新的成像方法 可大规模的用于临床， 检测脑微出血的敏感度也可得到提高。 ICH在评估与治疗方面的最新进展 ICH在评估与治疗方面的最新进展 rFVIIa在脑出血超早期治疗研究中的进展 rFVIIa的概述 肝脏合成， 406个氨基酸 维生素K依赖的单链糖蛋白酶原 生理浓度低，仅为200?400ng/mL 体内作为外源性凝血途径的启动因子 相对分子量大,约为50,000 kDa 血浆中的半衰期约为2-3小时 脑出血超早期血肿扩大 以往的观点　　　　不主张使用止血剂 　　　颅内容积恒定，周围脑组织的压迫 　　　血肿周围脑组织的水肿和压迫 　 现在的研究发现　 　　　1／3病例继续出血或者再出血 　　　最初几个小时内（6h）血肿继续扩大 　　　伴随神经系统状态的恶化 因此，以阻止再继续出血为目标的治疗可能有很好的临床效果。 　　　　　　　　　 国际外科手术治疗脑出血小组（STICH）在2005年的研究报告：手术治疗效果尚存在争议 　　超早期手术治疗再出血的风险性大 　　手术治疗好转率为26％ 　　传统保守治疗为24％ 　　采用药物超早期止血治疗具有更加独特的地位和治疗价值 国际上大型临床试验： （一）2001．8～2002．10　　Mayer etc. 　目的：判断rFVIIa在脑出血早期治疗的安全性和可行性 　对象：7个国家14个研究中心，纳入48例脑出血病例