同志扭转治疗调查问卷实用技术.docVIP

LGBT心理健康 您好！ 我们真诚地邀请您参加本次调查。这项调查由北京同志中心发起，目的在于了解中国同志的生活状况与扭转治疗对同志人群的影响，以便更好地开展针对多元性别的反歧视倡导工作，并为同志社群提供更好的支持和服务。 我们将对所有收集到的个人信息保密，包括您的各项基本情况，以及对具体问题的回答，等等。请根据您的实际情况，回答调查问卷中的问题。 北京同志中心心理项目组  个人资料 1、性别：①男性 ②女性 ③间性 2、常住城市： 3、出生日期： 年 月 日 4、民 族： 5、宗教信仰： 6、性 倾 向：①异性 ②同性 ③双性 ④不确定 7、最高学历及专业： 8、就业状况：①上学 ②有工作 ③待业中 9、婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 如果您曾有过婚史，您的婚姻是：①异性恋婚姻 ②形式婚姻 成长环境 1、您自小由谁抚养： ①父母共同抚养②母亲；③父亲；④由长辈亲人抚养 （ 岁回到父母身边） 2、与母亲关系： ①亲密，经常交流沟通 ②一般 ③疏远 ④经常发生冲突 3、与父亲关系： ①亲密，经常交流沟通 ②一般 ③疏远 ④经常发生冲突 4、母亲教育方式 ①说理为主 ②经常打骂 ③过分溺爱 ④经常忽视 ⑤其他_________ 5、父亲教育方式 ①说理为主 ②经常打骂 ③过分溺爱 ④经常忽视 ⑤其他_________  第一部分：生活感受与压力 下面是人们常有的一些感受，请根据您在最近一周中有几天有这些感受，在对应的方框内划“√”。注意每行从左到右的四个方框分别代表： 上周出现少于1天 上周有1-2天 上周有3-4天 上周有5-7天 如果上周没有这种感受，请选择“少于1天” 少于1天 1-2天 3-4天 5-7天 我觉得沮丧，就算有亲友帮助也不管用 。 1 2 3 4 2. 我不能集中精力做事。 1 2 3 4 3. 我感到消沉。 1 2 3 4 4. 我觉得做每件事都费力。 1 2 3 4 5. 我感到快乐。 1 2 3 4 6. 我觉得孤独。 1 2 3 4 7. 我生活愉快。 1 2 3 4 8. 我感到悲伤难过。 1 2 3 4 9. 我提不起劲儿来做事。 1 2 3 4 下面是一些感觉的描述，请您回答每种描述与您实际情况的相符度。?请注意从左到右数字越大代表越符合您。??????? 1＝很不符合 2＝不符合 3＝符合 4＝很符合 很不符合 不符合 符合 很符合 我感到自己是个有价值的人，至少与其他 1 2 3 4 2. 我感到自己有许多好的品质 1 2 3 4 3. 归根到底，我倾向于认为自己是个失败者 1 2 3 4 4. 我能像大多数人一样把事情做好 1 2 3 4 5. 我感到自己值得骄傲的地方不多 1 2 3 4 6. 我对自己持肯定态度 1 2 3 4 7. 我总的来说，我对自己是满意的 1 2 3 4 8. 我希望我能为自己赢得更多尊重 1 2 3 4 9. 我确实是时常感到毫无用处 1 2 3 4 10.我常认为自己一无是处 1 2 3 4 第二部分：性倾向与性生活状况 您是否已经确定了自己的性倾向？ ①是，我是在 岁确定的；②否，我尚未确定自己的性倾向 您是否认同自己的性倾向? ①是 ②否 您怎样判断一个人是不是同性恋（单选）： （1）只要爱慕同性就是同性恋 （2）只要对同性有性冲动就是同性恋 （3）只要与同性发生过性行为就是同性恋 （4）只要不排斥同性性行为就是同性恋 （5）只有从感情和性方面都只接纳同性才是同性恋 您是否曾在感情上被异性吸引？ ①是 ②否 您是否对异性有性幻想？ ①是 ②否 您是否与异性有过亲密行为（如：拥抱、接