2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南分析.ppt

2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南+2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识 定义 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 早期复苏最初6小时内的复苏目标 中心静脉压（CVP）8-12mmHg； 平均动脉压（MAP）≥65mmHg； 尿量≥0.5ml/（kg·h）； 中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C） 复苏BUNDLE 3小时bundle 1）测量血乳酸 2）应用抗微生物制剂前获得培养标本 3）广谱抗微生物制剂的应用 4）在低血压和（或）血乳酸＞4mmol/L时，给予30ml/Kg晶体液 6小时bundle 1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg 2）液体复苏后仍持续低血压者，或初始血乳酸＞4mmol/L者：测量CVP、ScvO2 （目标CVP大于等于8mmHg，ScvO2 ≥70%，血乳酸正常） 3）初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸 抗生素治疗 在应用抗生素之前留取适合的标本（不超过45min），但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1C） 推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B） 抗生素使用 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）。 推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程。 不推荐或建议使用原降钙素作为严重脓毒症诊断指标。然而，在抗生素治疗期间，若未发现感染，建议临床医生使用原降钙素低水平作为停止经验性抗生素治疗一个标记（1D） 感染源控制 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。 在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮穿刺而不是手术脓肿引流（1D）。 液体疗法 对于液体疗法，严重sepsis及感染性休克患者早期液体复苏首选使用晶体液（1B） 反对在严重sepsis及感染性休克液体复苏中使用羟乙基淀粉（1B） 需要大量晶体液进行液体复苏的严重sepsis及感染性休克患者可加用白蛋白进行液体复苏（2C） 脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量至少应达到30ml/Kg晶体液（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大量的液体复苏（1C） 德国Ludwigshafen大学医学院的Joachim Boldt教授曾经创造了医学界的造假记录：超过90篇羟乙基淀粉临床研究完全是闭门造车的产物。 对于严重败血症患者不要使用大分子/高取代级的羟乙基淀粉（HES），200/0.4为界（1B） 对于存在急性肾损伤风险患者，不要使用大分子/高取代级的羟乙基淀粉（HES），200/0.4为界（1C） 下列情况下HES130/0.4应仅用于临床试验条件下，而非常规临床实际应用中（2C）。如严重败血症患者、急性肾损伤风险患者和存在出血风险的患者 2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识 22个研究，1865个重症患者的荟萃分析发现，与其他复苏液体相比HES使患者需要肾脏替代治疗的可能性更大。 34个研究，2607存在低血容量的围手术期和重症患者的荟萃分析发现，HES同其他复苏液体相比对肾功能的损害是显著的。 另外3个荟萃分析也发现合成胶体包括HES、明胶及右旋糖酐都有可能加重肾脏损害。 Zarychanski R, Turgeon AF, et al, Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients : systematic review and mata-analysis of randomized trials. Open Med, 2009