007病历与诊断方法.docVIP

第七单元　病历与诊断方法　　一、病历的格式和内容　　要点： 　　1.病历书写的格式与内容 　　2.诊断内容　　（一）门诊病历　　1.门诊病历记录应简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见等。　　2.门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。　　3.危、急、重症病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。　　（二）住院病历　　住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中，可根据具体情况做适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24小时内完成。危、急、重症病人的病历应及时完成。　　1.完整住院病历格式与内容　　（1）一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。　　（2）病史 包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。　　（3）体格检查　　（4）实验室及器械检查　　（5）摘要　　（6）初步诊断　　（7）记录者签名　　2.入院记录 内容同住院病历，但重点要突出，更简要。　　3.病程记录　　4.会诊记录　　5.转科记录　　6.出院记录　　7.死亡记录　　二、诊断内容　　1.病因诊断 指明致病原因及疾病的本质，故病因诊断中尚需包括疾病的分型和分期。　　2.病理解剖诊断 指出病变部位、范围、性质以及组织结构的改变，列为第二位。　　3.病理生理诊断 表明疾病引起的机体功能改变，列为第三位。　　4.并发症的诊断 指原发疾病的发展，导致机体、脏器进一步损害。　　5.伴发疾病诊断 指与主要诊断的疾病同时存在的、又不相关的疾病。　　习题　　1.下列除哪项外，均属于现病史的内容　　A.起病情况　　B.主要症状及伴随症状　　C.诊疗经过　　D.一般情况　　E.家族成员患同样疾病的情况 　　[答疑编号111070101] ? 『正确答案』E 　　2.下列各项，最符合“主诉”书写要求的是　　A.患高愈压病3年　　B.心绞痛反复发作3年　　C.3年前开始多饮，多食，多尿　　D.吞咽困难，进行性加重已1月余　　E.某医院确诊为肺癌，介绍病人来诊 　　[答疑编号111070102] ? 『正确答案』D 中医执业医师资格考试辅导《诊断学基础》　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 第1页