急性胰腺炎诊治指南分析.ppt

急性胰腺炎诊治指南（2014）来源：中华普通外科杂志作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组字体  一、临床诊断（一）定义急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。 （二）临床表现AP 的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（ Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。 增强 CT 为诊断 AP 有效检查方法，Balthazar CT 评级（表 1）、改良的 CT 严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表 2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。B 超及腹腔穿刺对 AP 诊断有一定帮助。 （三）诊断标准临床上符合以下 3 项特征中的 2 项，即可诊断：（1）与 AP 相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；（3）腹部影像学检查符合 AP 影像学改变。 二、AP 病理分型及严重度分级（一）病理分型1．间质水肿型胰腺炎（ interstitial edematous pancreatitis）：大多数 AP 患者由于炎性水肿引起弥漫性／局限性胰腺肿大，CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 2．坏死型胰腺炎（ necrotizing pancreatitis）：部分 AP 患者伴有胰腺实质和／或胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病 1 周之后的增强 CT 更有价值。 （二）严重程度分级1．轻症急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）：占 AP 的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1—2 周内恢复，病死率极低。 2．中重症急性胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期死亡率低，后期如坏死组织合并感染，死亡率增高。 3．重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：约占 AP 的 5%~lO%，伴有持续（48 h）的器官功能衰竭。SAP 早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分≥2 分可定义存在器官功能衰竭（表 3）。 三、病程分期（一）早期（急性期）发病至 2 周，此期以 SIRS 和器官功能衰竭为主要表现，此期构成第一个死亡高峰，治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护治疗。 （二）中期（演进期）发病 2 周至 4 周，以胰周液体积聚或坏死后液体积聚为主要变现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。 （三）后期（感染期）发病 4 周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症患者的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。 四、全身及局部并发症（一）全身并发症AP 病程进展过程中可引发全身性并发症，包括 SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）及腹腔间隔室综合征（ abdominal compartment syndrome，ACS）等。 （二）局部并发症1．急性胰周液体积聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。 2．急性坏死物积聚（ acute necrotic collection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 3．包裹性坏死（ walled-off necrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结