健康管理与健康保险要点分析.ppt

社会医疗保险与养老、失业、工伤、生育等保险共同构成社会保障体系。 基本特征：1.保障对象普遍性。2.涉及面广泛性和复杂性。3.保障的服务性；4.保费测算和费用控制的复杂性。 此后,中国人民保险公司和中保人寿保险公司推出的团体住院费用保险及按病种定额给付的疾病保险产品在开拓商业健康保险市场方面做了尝试。 从1998年开始,国内商业健康保险业务进入快速增长期,与城镇职工基本医疗保险制度相衔接的高额医疗费用保险及包括住院和门诊医疗的综合医疗保险产品纷纷出现,新型农村合作医疗制度建设也为商业健康保险发展留下了广阔空间。 2002年12月,保监会印发了《关于加快健康保险 发展的指导意见》。 2003年1月,财产保险公司的加入使商业健康保 险经营主体迅速增加,非传统门诊保险、分红型重 大疾病保险等新产品不断出现,个别公司开始涉足 失能收入损失保险和长期护理保险领域,也有公司 开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。 我国正积极推进多层次医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城乡医疗救助制度构成基本医疗保险制度。 商业健康保险作为医疗保障制度的补充。 （七）影响商业健康保险发展的内因 1.角色与定位不清 2.经营与发展战略不明 3.核心技术掌握不足 4.专业监管体系缺乏 1.城镇职工基本医疗保险：通过用人单位和 个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就 诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予一定 的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗 等所承受的经济风险。 (1)社会统筹基金和个人账户相结合；保费由用人单位和个人共担。 (2)医疗支付实行统账分开、范围明确。 (3)建立定点医疗机构管理制度及有效制约的医药服务管理机制。 (4)实行统一的社会化管理服务机制。 (5)建立完善有效的基金监管机制和基金财政专户管理制度。 (6)建立基本医疗保险费用结算制度。 2.新型农村合作医疗：是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 (1)以县（市）为单位统筹；个人缴费、集体扶持、政府资助相结合。 (2) 以收定支、收支平衡，公开、公平、公正。 (3) 风险基金作为专项资金，由试点县（市）按3%左右每年从筹集的合作医疗基金中提取。 (4)费用补偿以大病统筹为主；在保障体系上同时构建医疗救助制度。 (5) 由省、地各级政府成立农村合作医疗协调小组，强化基金监管的政府职能。 3.城镇居民基本医疗保险：具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。 4.商业健康保险分为：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。 特征：1.补偿性质。2.严格的承保标准和理赔规定。3.多种方式成本分摊。4.保险期限短且续效方式特殊。5.采用一些特殊条款。 （六）我国健康保险性质 1.法律属性和商品属性 2.共济互助和社会经济属性 3.社会福利性和公益性 4.储蓄性 二、健康保险制度的主要模式 （一）国家保障型模式 医疗保健经费由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受者看病时基本无需再支付医疗费用。 德国的健康保险制度 由法定医疗保险和资源医疗保险两部分构成。 资金来源：雇员及雇主的缴费，平均缴费为工资收入的13.5%，雇主、雇员各负担一半。参保人一般不必再承担医疗费用，并还能获得相关的补助以补偿参保者在患病、生育期间的收入损失。 （二）社会保险型模式 依据国家法律强制建立健康保险制度，由雇主、雇员共同缴费，政府给与适当补贴，当参保者及其家属由于疾病、受伤或生育时，由健康保险机构负责提供医疗服务，并给予一定的物质帮助。 （三）商业保险型模式 将健康保险作为一种特殊商品，按市场法则，自由经营。 美国的健康保险制度 1.市场提供的商业健康保险 2.政府提供的公共医疗保险 由于缺乏足够的疾病统计资料和信息，无法精确估计投保人发生疾病的概率，确定合理的保险费率，加上经济大萧条和第二次世界大战，使一些经营健康保险业务的公司效益不佳而推出市场，欧美地区的健康保险业务大受冲击，直到战后经济恢复时期。 自保计划：雇主通过部分或完全自筹资金的方式为其雇员提供医疗费用保险或残疾收入补偿保险，并因