护理查对制度 * CASE 3 患者孕16周保胎入院,医嘱5%葡萄糖+30ml硫酸镁静滴,错配成5%葡萄糖+30ml氯化钾静滴 直到第二天早上8点核对药品时才发现,当时药液余量为150ml. 患者无任何不良反应,立即汇报医生,急查血生化钾离子为正常值,重新配制正确的药液输入 护理查对制度 错误的 药物! CASE 4 患儿因支原体肺炎来我院儿科就诊,医嘱5%葡萄糖500ml+乳酸红霉素针静滴 药房在发药时误发成乳酸阿奇霉素针,护士在接收和配置时均未发现,造成药物输注错误 在第二天输液时发现药物错误,家长投诉 护理查对制度 错误的 药物! CASE 5 患者因上消化道出血入院。医嘱NS100ml加凝血酶粉500u用法:Nf 护士A处理医嘱,抄出标签并输入电脑。把鼻饲用药写成了静滴,电脑也输入为静滴,并叫B护士核对 A护士就去配置了该液体,C护士给病人输注了液体 后被另一名护士发现了该问题,予以纠正 护理查对制度 错误的用药途径! CASE 6 中午12点50分,护士刚处理完3床、13床的术后医嘱 这时13床张某某呼叫,护士拿起3床病人的药到13床,未呼叫病人姓名就把药挂上去 刚回到护士站坐下,病人家属过来说药挂错了,护士立即到病房发现病人已经将输液器调节器夹紧,马上更换液体,同时更换输液器,并向病人道歉,同时汇报护士长,病人无不良反应 护理查对制度 错误的床号和病人! 20
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