表87通航水域岸线安全使用及水上水下活动申请样书.doc.docVIP

编号 通航水域岸线安全 使用及水上水下活动申请书 申请单位名称 北京市东城区龙潭公园管理处 申请单位地址 北京市东城区龙潭路8号 申 请 事 项 端午文化节龙舟表演 申 请 日 期 XXXX年 XX 月 XX 日 北京市地方海事局制 申请单位 法定代表人 李XX 电 话 010-6XXXXXXX 作业或者活动 主办单位 北京市东城区龙潭公园管理处 作业或者活动 参加单位 XXXX、XXXX、XXXX、XXXX 作业或者活动 负 责 人 张XX 电 话 010-6XXXXXXX 传 真 010-6XXXXXXX 作业或者活动 拟参加人数 XXXX 作业或者活动内 容 XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日举办端午文化节龙舟表演赛。 作业或者活动 范 围 龙潭公园水域 提交文件 1、在通航水域岸线安全使用及水上水下活动的可行性报告； 2、在通航水域岸线安全使用及水上水下活动的应急预案及安全保障措施； 3、与通航安全有关的技术资料及活动区域平面图； 4、活动（施工）设计单位资质认证文书及复印件； 5、安全评估报告及复印件；活动投入的船舶证书及船员证书及复印件； 6、有关主管部门的审批文件及复印件； 7、辖区海事管理部门的现场勘验意见。 作业或者活动 投入运力 共 XX 艘；总吨位XXX吨位；总客位XXX客位；总功率XX千瓦 自航船 机动船 共X艘；总吨位XXX吨位；总客位XXX客位；总功率XXX千瓦 非机动船 共 XX 艘；总吨位 XXX 吨位； 总客位 XXX 客位 自操船 机动船 共 X 艘；总吨位XX 吨位；总客位XX客位；总功率XX千瓦 非机动船 共 XX 艘；总吨位 XXX 吨位；总客位 XXX 客位 作业或者活动 使用设施 码 头： 2个 浮动设施：无 其 它：无 申 请 单 位 意见 条件具备，特此申请通航水域岸线安全使用及水上水下活动许可 （公章） （负责人章） XXXX年XX月XX日 申请单位上级主管单位意见 同意。 （公章） （负责人章） XXXX年XX月XX日 审批机关 意 见 （公章） （负责人章） 年 月 日 申请书编号 批准日期 年 月 日 提示强调：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。 1 －2－