伤寒副伤寒流行病学个案调查表(新).docVIP

伤寒、副伤寒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别： （1）男 （2）女 1.3年龄（岁、月） 1.4职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （1口）民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 1.6现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手机） 2.发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 发病地点 2.2首诊时间 年 月 日 时 首诊单位 2.3诊断医院 报告时间 年 月 日 时 2.4住院时间 年 月 日 时 出院时间 年 月 日 时 3.临床资料 3.1临床表现 3.1.1发热持续 天 最高体温 ℃ 3.1.2热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则 3.1.3有无如下症状与体征：（1）发热（2）畏寒 （3）头痛（4）头晕（5）腹痛（6）腹胀（7）便秘 （8）腹泻（9）便血（10）恶心（11）呕吐 （12）表情淡漠 （13）谵妄 （14）昏迷（15）相对缓脉（16）玫瑰疹（17）脾大 （18）肝大 3.2有无下列并发症：（1）肠出血（2）肠穿孔（3）其他（注明） 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 3.4诊断依据 3.4.1确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 3.4.2检验结果 3.4.2.1培养（细菌型别） 日期 血 粪 尿 其他 3.4.2.2肥达反应 日期 O H A B C 3.4.2.3 白细胞计数、分类 日期 总数 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 其他 4.流行病学调查 4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月） 4.1.1外出史 （l）有 （2）无 4.1.2去过何地: 4.1.3在该地有无下列活动：（1）住宿 （2）用餐 （3）带回食品 4.1.4该地同样疾病 （1）有 （2）无 4.1.5外人来家 （1）有 （2）无 4.1.5.1来自何地 4.1.5.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 4.1.5.3来后有无下列活动：（1）在家住宿 （2）在家用餐 （3）带来食品 4.1.6接触过同样病人 （1）有 （2）无 4.1.6.1接触时间 年 月 日 时 4.1.6.2接触地点 4.1.6.3接触方式：（1）同吃（2）同住 （3）护理 （4）其他 4.2饮食情况（病前1个月） 4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水