抗感染治疗精华概要.ppt

肺部感染性和非感染疾病的鉴别诊断 邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰 病例1 女性，61岁， 主诉：发热伴咳嗽咳痰1个月余，T39 当地医院抗感染治疗症状未见好转 2013.4.12 诊断：肺炎 改为泰能0.5g，q8h 体温仅略有下降，1周后仍有发热 考虑为非感染因素 改用甲强龙治疗 2天后症状明显改善，体温正常 2013.5.12 病例2： 患者，男性，80岁 主诉：反复咳嗽咳痰10年，发热伴胸痛咳嗽3天 阵发性干咳，无痰 T39，剧烈胸痛 入院：2013.7.31 简要诊治经过 先后应用哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星治疗，症状未见改善，剧烈咳嗽，无痰，左侧胸痛明显 1周后出现大量胸腔积液 血WBC10 700，N87% 治疗？甲强龙40mg，bid，症状很快改善 带药出院：口服甲强龙，后自行停药 2013.9.15 2013.9.30继续甲强龙口服治疗后 例3 患者，男性，78岁 主诉：咳嗽胸闷伴发热一个月余 一个月前胸部CT显示肺气肿表现，无明显大片高密度影 右下肺大量湿啰音 2014.3.3 治疗经过 首先考虑感染性病变：肺炎 抗感染治疗：美罗培南+甲强龙40mg，qd 症状曾一度明显好转，5天后停用甲强龙，停药一天后再次发热，T39，伴咳嗽乏力， 右下肺湿啰音明显增多 4天后考虑激素停用所致发热，再次应用甲强龙，症状立即减轻 10天后啰音消失 2014.3.25复查CT 肺部感染与非感染性疾病鉴别诊断的现状 文献报道50例气管插管后发热、肺部阴影的患者，临床怀疑为院内获得性肺炎，最终证实只有19例是HAP， 18例是其他部位的感染，而肺部阴影是肺水肿等其他疾病， 8例没有感染，而是其他原因引起的发热如肺栓塞，胰腺炎、药物热 药物相关性肺损伤：在免疫功能低下发热  中的比例不低 输血相关性肺损伤 化疗药物肺损伤（博莱霉素） 抗心律失常药（胺碘酮） 各种靶向治疗（特罗凯） 重视病史采集和体检 免疫功能状态的评估 各种基础疾病及高危因素：长期应用激素、长期留置各种导管 患者职业和生活环境评价：文物修复、图书馆、粮食加工、空调清洗容易患原发性真菌感染 既往用药情况分析：药物相关性肺损伤 仔细分析患者症状特点 感染性的发热呈驰张热稽留热，多伴有明显寒战，全身中毒症状重，病情进展迅速，容易发生休克，部分金葡菌可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制 非感染性肺部疾病多亚急性或慢性起病，很少发生循环衰竭，很少有脓性痰或脓血痰 全身性疾病的肺表现最容易误诊 肺泡出血、狼疮肺炎、结节病 恶性肿瘤肺浸润：白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯 肺部感染与非感染性病变的CT鉴别诊断 疾病的影像学诊断主要依据影像表现结合临床表现 感染性和非感染性疾病的病理表现有交叉和重叠，导致影像表现相近 肺部感染性肺疾病的基本CT表现 炎症的主要病理表现：渗出、变质、增生 渗出性病变：是病变初期的病理变化或炎症消散期，肺泡炎阶段，典型：毛玻璃影 变质性病变：组织消融及液化坏死，形成了囊变、干酪、空洞、钙化等特征性影像表现 增生性病变：病变纤维化和机化，形成条索状、斑片状、结节和肿块等表现 加强影像学鉴别诊断能力 侵袭性曲霉菌肺炎相对有特点，大结节、halo sign、楔形实变影、空洞影是早期特征性的表现。Halo sign在粒缺的患者发生率达80%，一周内消失 弥漫性肺结节 指病灶数目多，主要由小结节组成，见于：II型肺结核，血行性转移性肺癌，部分小叶性肺炎、支原体肺炎、三期矽肺 特发性肺间质纤维化 （1） 客观评价实验室检查结果 呼吸道标本结果是很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染和混合感染 临床医生判断是应根据每一位病人的病史特点、感染发生地点、机体免疫状态、既往用药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学依据经验治疗反应等 痰培养 痰液中念珠菌属分离率很高，培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据 曲霉菌的培养阳性率很低，如粒缺的化疗患者一旦培养出曲霉菌，则曲霉菌感染的可能性就非常大，长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌，确诊曲霉菌肺炎的几率为20-30% 痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值。 诊断感染性疾病的证据 发热+胸部影像学不能诊断是否感染性疾病， +痰量。是否脓痰，氧合指数、实验室检查 CBC CRP PCT 血清生物标志物鉴别肺部感染性及非感染性疾病的价值评估 CRP：是一种急性期蛋白，4-6h即可升高，每8h增加1倍，30-50h后达到最大值。半衰期19h。 CRP是一项反应急性期炎症的非特异性指标 100mg/L提示严重感染，可以用来区分细菌性和病毒性肺部感染 CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性 （1）CRP值