科室质量与安全概要.ppt

科室人员管理 科室质量管理 临床路径管理 非计划再次手术 临床“危急值”管理 科 室 人 员 管 理 注：毕业院校填写第一学历毕业学校。打印出放入2号盒 “科室管理”。 科 室 人 员 管 理 科 室 人 员 管 理 科 室 人 员 管 理 科 室 人 员 管 理 科 室 人 员 管 理 科 室 人 员 管 理 科 室 质 量 管 理 科室质量与安全管理小组活动要求 一、活动时间：每月由科主任组织开展活动至少一次以上。 二、活动内容： 1、每月必须开展的内容：运行病历质量检查。 每月开展一次，每次抽取10份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息，如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。 2、重点开展的内容：抗生素的合理应用分析、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容。 3、定期开展的内容： 各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。 （注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。） 科 室 质 量 管 理 三、活动记录模板：提供科室质量与安全管理小组活动记录模板，仅供临床科室参考使用（见附件）。 四、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性地制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合目标质量管理相挂钩。 五、附件 附件1、科室质量与安全管理小组活动的主要内容 附件2、科室质量与安全管理小组活动记录模板 附件3、科室质量与安全管理小组活动记录本记录的 主要内容 医院等级评审办公室 NO 姓 名 职 称 职 务 备 注 注：备注内填写内同包括内审员、病历质控员、业务培训员、临床路径管理员、病案编码质控员、院感监控医师（护士）等。 质量与安全管理小组成员名单 科 室 质 量 管 理 月份 活动内容 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 质量与安全管理小组活动计划 年度：_________ 时间 年 月 日 地点 参加（检查）人员 活动主题 活动内容、活动方式及活动依据 亮点 问题 原因分析 整改措施 整改效果评价 科主任签字： 日期： 科室质量与安全管理小组活动记录表 住院号（登记号） 疾病名称 诊断适宜性 检验适宜性 影像检查适用适宜性 病理及特检适用适宜性 诊疗计划适宜性 用药适宜性 病程记录 介入诊疗记录 病案讨论 知情同意 主治医师查房 主任查房 住院病理质量检查表（非手术病历） 检查者： 时间： 评价意见 注：①诊断适应性优秀:各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别，病理学检查完整。诊断层次完整。诊断层次清晰，其名称与ICD-10相称②临床检验应用适宜性优秀：各项临床检验符合诊疗规范，无非必要检查，对主要结果有分析③医技检查应用适宜性优秀：各项医技检查符合诊疗规范，无非必要检查，对主要结果有分析④病理及特检适用适宜性优秀：对主要诊断处所需检验项目应用适时，对主要结果有分析⑤诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案⑥用药适应性优秀：三线抗菌药物应用有依据（必要时有细菌培养及药敏试验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无非必要用药现象⑦病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改。向家属、患者交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化特色⑧介入治疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向患者告知同意明确⑨病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析、有结论，有教学、科研内容，参加人员有层次⑩知情同意优秀：交代内容及对策明确，由上级医师签字。此表供科室进行病历质控使用，随时打印出放入7号盒“医疗质量管理与持续改进” PPT模板下载：/moban/