咳嗽指南概要.ppt

典型病例分析 病例分析 男性，43岁，公务员，咳嗽10余年，加重1月。 平时一般无痰或咳少量白粘痰。 无季节性，无昼夜节律，与体位无关。 无打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等鼻部症状。 无咯血，无胸闷、胸痛、气促。 无结核中毒症状。 无消化系统疾病和心血管疾病症状 戒烟10年，偶尔饮少量酒 体查：咽部可见大量增生淋巴滤泡。 病例分析 拟诊诊断？ 下一步检查？ 拟诊诊断？ 咳嗽原因待查？ 慢性咳嗽原因待查？ 下一步检查？ 病例分析 血常规结果正常 无痰 结核Ig G抗体弱阳性 结核菌素PPD实验弱阳性（5单位） 衣原体、支原体Ig G抗体弱阳性 病例分析 目前诊断？ 目前治疗？ 下一步检查？ * * * * * * * * * * * * * * * 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 美国、欧洲：PNDS占首位 国内多数资料：CVA占首位 三、咳嗽病因诊断程序 1 仔细询问病史 了解痰液的数量、颜色、气味及性状 注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状 急性？亚急性？或慢性？——缩小诊断范围 运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于CVA和心脏疾病 痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。 慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。 痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。 大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。 有胃病史的患者需排除GERC。 有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。 高血压患者服用ACEI是慢性咳嗽的常见原因之一。 2 详细进行体格检查 呼气期哮鸣音提示支气管哮喘； 吸气期哮鸣音警惕中心性肺癌、支气管结核 注意心界、瓣膜区有无器质性杂音 查鼻、咽、气管、肺部等，气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。 3 相关辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 支气管镜检查 24h食管pH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查： 外周血检查嗜酸粒细胞 变应原皮试和血清特异性IgE测定 GERC食管pH值监测结果 咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行 慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽病因诊断程序 四、咳嗽的治疗 1 急性咳嗽的治疗 急性 气管- 支气 管炎 普通 感冒 （1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱等； （2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏等； （3）退热药物：解热镇痛药类； （4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用镇咳药。 临床上通常采用上述药物的复方制剂（美敏伪麻） （1）对症处理为主（镇咳剂、袪痰药、支气管舒张药物） （2）细菌感染——抗菌药物 （3）在未得到病原菌阳性结果之前，可选用 大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。 明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常。 感染后咳嗽为自限性，对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对咳嗽症状明显者可短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。 经验性治疗无效者，考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。 2 亚急性咳嗽的治疗 3 慢性咳嗽常见病因诊断与治疗 原因不明或不能除外感染时 慎用口服或静脉糖皮质激素 多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗 （1）UACS/PNDS 定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。 UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变