疗效研究及评价概要.pptVIP

* * 临床试验设计的重要性 两组比较时，除研究因素外，其他因素在两组中的分布应相同，应该有可比性。 要使临床治疗试验获得正确的结论，就必须要有试验前严格的科学设计，将许多影响因素在研究前就加以控制，尽量减少偏倚的影响。 二、临床治疗试验科学性的评估 1.随机化（randomization） 随机化是评估治疗试验时第一条而且是最重要的标准。 科学性评估 （一）随机分组 在隐藏随机分组中，医师不知道进入试验的下一个病人会被分配到治疗组还是对照组，可以避免：病人主观要求进入某组与医师的主观愿望两个方面的问题。 2.隐藏随机分组（concealed random allocation） 科学性评估 判断文章是否真正为RCT，可从以下几方面判断。 （1）治疗前可比性：在发表有关治疗效果的文章时，应该在文章中列出随机分配后治疗组与对照组基线特征（既各种临床特征和预后因素）的比较表。 3．需注意的问题 科学性评估 （2）随机化方法：在发表临床随机对照实验的文章时，应具体交代采用的随机化方法，不能仅写简单的一句“采用随机对照”。 若无RCT，在应用非随机对照试验，或队列研究，病例对照研究甚至描述性研究（无对照）的结果时，应慎重。 科学性评估 指病人、医师或研究者不知道病人接受的是治疗药还是对照药。 盲法可消除病人和观察者的期望偏倚，可控制干扰和沾染，因此临床研究最好采用双盲法，即使评价结果是客观指标。当双盲不可能实行时，检查结果可由第三者盲法判定。 （二）盲法 科学性评估 当治疗对象额外地接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性，称为干扰（co-intervention）。 如果对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，人为地夸大了对照组的疗效，称为沾染(contamination)。 科学性评估 （三）除干预措施外，两组治疗的一致性 随访病人是否完整 一般而言，如失访率超过20%，则重新计算的结果会发生改变。因此，EBM杂志和ACP杂志对于失访超过20%的文章不予以发表。 随访时间是否足够 （四）随访的完整性 科学性评估 治疗性研究资料分析方法 意愿治疗分析（ITT） 按方案分析（PP） 实际治疗分析 在评定治疗性文章的科学性时，应检查该文章是否采用了意愿治疗（ITT）分析。ITT分析是所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应该被包括进去。 （五）意愿治疗分析 科学性评估 三、研究结果的评估 　　应考虑其临床意义和统计学意义 循证医学强调终点指标如治愈、死亡、并发症发生、生命质量等。 应先明确试验组、对照组某事件发生率有多大，然后计算以下指标。 相对危险度 （relative risk，RR） 相对危险度的减少（relative risk reduction，RRR） 绝对危险度减少（absolute risk reduction，ARR） 相对效益增高（relative benefit increase，RBI） 绝对效益增高（absolute benefit increase，ABI） ＮＮＴ （一）估计治疗效果的大小 如果一项临床试验的研究结果不能显示统计学上的显著差异，此时要检查样本大小，即是否有足够的病人进入了研究。 在研究设计阶段，虽然有时有许多结果变量要测定，但是样本的确定往往是在某一种结局的基础上计算的。在分析其他结局时，可能因为样本太小，不足以显示统计学上的显著意义。 （二）样本大小 当RRR的95%CI下限＞0，说明治疗组明显优于对照组，如果RRR的95%CI上限＜0，说明治疗组的措施实际上是有害的。 CI的范围大小实际上是由样本量的大小来决定的，样本量越大，95%CI范围就越窄，对于真实的RRR估计就越精确。 如果治疗组中等程度优于对照组（例如上限为50%），而CI较宽，下限＜0，但刚刚与0交叉，那么很可能是样本量太小引起。 （三）治疗作用的精确性估计 如果一项研究的病人入选和排除标准与自己的病人相同，那么该项研究结果可以应用于自己的病人。 将四、临床研究结果 用于病人 （一）将研究结果用于自己的病人 有时不能发现治疗措施对所有病人有效，但是对其中某一亚组却是有效的。这种有效性有可能是由于机会引起的（当划分亚组数目很多时）。 （1）该结果是否真正具有生物学上和临床上的意义？ （2）结果提示的两组差别是否有统计学上的显著意义？ 区分亚组病人是否能应用的指南： （3）在研究开始前（而不是做完后）是否已经分出这个亚组，同时也有其他的研究所证实过？ （4）研究中是否仅