临床技能病历.概要.ppt

50肺结核 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）　　　2.糖尿病2型 (二)诊断依据 　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快 　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++） 二、鉴别诊断(5分) 　　1.支气管扩张　　2.肺脓肿　　3.肺癌 三、进一步检查(4分) 　　1.X线胸片 　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则(3分) 　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能 　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 52流行性脑脊髓膜炎 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎 三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 　 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核 四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 54急性黄疸型肝炎 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 一、诊断及诊断依据(8分)