颅内高压外科治疗概要.ppt

外科处理 1.脑室外引流术 2.颅内血肿微创清除术 3.外减压术 4.脑脊液分流术 5.内减压术 脑室外引流术 适应证 1.急性梗阻性脑积水的抢救 2.急性脑疝的抢救 3.开颅手术时或手术后用以降低颅内压 4.脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病） 5.脑室内有瘀血急需清除者 6.作脑脊液分流手术，放置各种分流导管 禁忌征 (1) 穿刺部位有明显感染者 (2) 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时 (3) 脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺 (4) 有明显出血倾向者禁作脑室穿刺 (5) 广泛性脑水肿，脑室狭小者； 三、操作方法与应用范围： 1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用 （1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流 （2）方法：仰卧位 穿刺点： 发际上、中线旁开2~2.5cm； 或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm 或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm 秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm 深度：5~5.5cm 方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线； 优点： 为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便 于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较 多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿 刺困难。 2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区） （1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流； （2）方法：侧卧位 穿刺点： 枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm 方向：与矢状面平行，对准眉嵴 深度：5~6cm 优点： 侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不 多或不 严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉 络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将 引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。 侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区） 经眶穿刺法（侧脑室额角底部） 经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿 三、注意事项与并发症的防治 1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15~20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围； 2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝； 3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换； 4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管； 5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理； 6、拔除引流管前应先试行夹管1~2天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。 脑室－腹腔分流术 头皮切口 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 1、体位：仰卧、头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°。 2、头皮切口：起自颧弓向上—耳屏前1.5cm—绕过耳廓—绕顶结节后—至矢状线中点沿中线向前—至前发迹—形成大？形瓣 大骨瓣开颅指征： 1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显 2、急性硬膜下血肿出现脑疝者 3、弥漫性脑水肿/脑肿胀 4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者 手术方式 根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式： 1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。 2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均12×15cm大小。 4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。 5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实。 一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术： 6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。 7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。 颅内血肿微创清除术 “颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比