心脏瓣膜病()技术方案.ppt

第20章 风湿性心脏瓣膜病 说出风湿性心瓣膜病常见病因、病理与发病机制。 记住风湿性瓣膜病的临床表现。 描述风湿性心瓣膜病诊断和基本防治原则。 概念 心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心瓣膜病最常见。简称风心病。 第一节：二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累 一、病理 主要病变为瓣叶交界处发生炎症、水肿及赘生物形成，继之瓣叶粘连、纤维化、使瓣口狭窄，正常人的二尖瓣口面积为4－6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1－1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度 分为两型： ①隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、 僵硬； ②漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌， 瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。 二、病理生理 三、临床表现 症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿 （二）咳嗽 （三）咯血: ①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺梗死伴咯血 （四）心悸 （五）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经 M型见“城垛样”改变 六、治疗 一、一般治疗 ①抗风湿，预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 ②呼吸困难，减少体力活动 ③无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次 ④有临床症状者对症处理 二、并发症的处理 （一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 （二）急性肺水肿 ①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 ②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 （三）心房颤动 治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞 控制心室率 β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 慢性房颤 应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：①电复律；②不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林） （四）右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等 三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄；隔膜型二尖瓣狭窄患者考虑行二尖瓣闭式分离术或二尖瓣球囊扩张术。 并发症 心房纤颤 心力衰竭 感染性心内膜炎 彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束 （一）内科治疗 1. 预防IE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、β－阻滞剂、洋地黄 (二）手术治疗根治，主要是人工瓣膜置换术 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全 并发症 1、感染性心内膜炎 多见 2、心律失常常见：室性心律失常 3、心力衰竭 出现晚、预后差。 并发症 1、心源性猝死； 2、心力衰竭； 3、心律失常。 第五节：联合瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病同时有2个或2个以上瓣膜损害时，称为联合瓣膜病。 常见：1、二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全； 2、二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄； 3、二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄。 较单一病变重，预后相对较差。 风湿性瓣膜病预防 根本措施：防止风湿热的发生及复发； 方案： 1、一级预防： 急性乙型链球菌感染 苄星青霉素或红霉素 10—14天 2、二级预防：针对有风湿热或瓣膜病； 预防复发，接受预防措施至40岁，或10年未发，或终生