医疗保险基本政策与改革发展分析报告.pptVIP

谢谢！ ---省人力资源和社会保障厅 医疗与生育保险处 吕浩 医疗保险基本政策与改革发展 一、概念特点 二、基本政策 三、改革发展 （一）概念 国家依法建立，用社会保险办法分散社会成员医疗费用风险，保障公民基本医疗需求的一项社会保障制度。 （二）特点 1、基本属性 ——社会保障的主要内容 十七大：国家建立健全以基本养老保险、基本医疗保险和城乡最低生活保障制度为主要内容的社会保障制度。 ——社会保险的主要险种 基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险 ——医疗保障的主体层次 三纵三横的框架。见图 具有公益性、强制性、共济性 公务员 补助 企业补充 保险 特殊 人群 商业保险 补充 正体 托底 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 多层次医疗保障体系 医疗保障框架 2、保障内容 ——基本医疗需求。 内涵：与经济社会发展水平相适应。与用人单位、 财政承受能力相适应。 体现：报销水平。保障水准。 3、制度机理 ——互助共济大数法则。 群体、代际共济。 ——权利义务对应。 ——待遇缴费挂钩。 返回目录 （一）参保 1、参加医疗保险既是权利又是义务 2、一般应属地参保 3、三张网实现制度全覆盖，按就业形式和居住地域分类参保 ——职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员。 ——城镇居民基本医疗保险覆盖城镇非就业人口。 ——新型农村合作医疗覆盖农村人口。 4、几类人员的参保。 （1）用人单位及其职工应当参加职工医保。 （2）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加职工医保。 （3）失业人员在领取失业保险金期内由失业保险经办机构为其参加职工医保。 （4）改制关闭破产企业退休人员一般应由单位为其参加职工基本医疗保险。确实困难的 经省政府同意可自愿参加居民医疗保险。 （5）离休人员、老红军不参加医疗保险，仍实行公费医疗制度。 （6）一至六级（原二等乙级以上）革命伤残军人经历了几个阶段。 职工医保启动时，实行医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理； 2004年我省建立二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹机制，企业、原未享受公费医疗的事业单位及在乡二等乙级以上革命伤残军人医疗费实行单独统筹，医疗统筹费由同级财政和用人单位负责；行政单位和原享受公费医疗的事业单位二等乙级以上革命伤残军人医疗费可维持现行资金渠道不变，也可纳入单独统筹。伤残军人参加职工医保的，其医疗费个人负担部分由所在单位解决，单位有困难的经财政和劳动保障部门核实后由同级财政予以补贴。 2005年民政部、财政部、劳动保障部出台《一至六级残疾军人医疗保障办法》，规定一至六级残疾军人实行职工医保与医疗补助相结合的保障办法，我省相应制定了《湖北省一至六级残疾军人医疗保障实施办法》，规定已实行残疾军人医疗统筹的地区可继续执行该政策，有条件的应逐步向职工医保与医疗补助相结合的保障制度过渡，过渡时间、方式由当地政府自行决定。 5、参保办法 （1）职工医疗保险：有用人单位的由用人单位到社保机构登记参保，灵活就业人员等由个人到社保机构登记参保。 （2）居民医疗保险：由居民个人到所在社区登记参保，在校学生由学校统一组织登记参保。 （二）筹资 1、筹资原则 以收定支、收支平衡、略有结余 2、筹资办法 职工医保：有用人单位的职工，由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。灵活就业人员由个人缴纳医疗保险费。退休人员在职时参加职工医保达到规定年限，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇。未达到规定年限的可以缴费至规定年限。 城镇居民医保：家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助。 3、筹资标准 （1）职工医保：用人单位以职工工资总额作为缴费基数，缴费比例由各统筹地区确定，一般为6-8%左右，武汉市为8%；职工个人以上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例为2％。 （2）居民医保：按照医改要求2012年度人均筹资达到300元左右，各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均240元，对城镇低保对象和重度残疾全额补助。 （三）待遇水平 1、待遇特点 ——基本保障 ——补偿医疗消费（服务数量与质量结合） ——即期待遇与延期待遇相结合。 ——先行支付 2、保障责任 参保人员因病治疗发生符合政策规定的医疗费用。 下列医疗费用医保基金不予支付： ——应当从工伤保险基金支付中支付的 ——应当由第三人负担的 ——应当由公共卫生负担的 ——在境外就医的。 3、保障项目 ——住院 ——门诊大病、慢病 ——普通门诊（个人账户、门诊统筹） 4、保障标准 ——起付线 ——报销比例 ——最高支付限额 （四）服务管理 1、服务标准 医疗保险实行