职工医保与居民医保知识培训2013.12.6分析报告.ppt

职工医保、儿童医保 知识培训  *** 职工医保 缴纳 比例： 单位 9% 个人 2% （退休人员不缴费） 大病医疗救助： 10元/月 （退休人员从医保个人账户中扣缴） 一、缴费 二、个人账户如何建立与使用 账户划入最低标准为150元/月 80周岁及以上 账户划入最低标准为100元/月 满70周岁，不满80周岁 账户划入最低标准为70元/月 不满70周岁 按本人上月实发养老金的5.4%划入 退休人员 按个人缴费基数的3.7%划入（含个人缴纳的2%） 45周岁以上至退休前 按个人缴费基数的3.4%划入（含个人缴纳的2%） 35周岁以上至45周岁 按个人缴费基数的3%划入（含个人缴纳的2%） 35周岁及以下 金 额 年 龄 三、基本医疗保险用药范围 四、基本医疗保险用药原则 不得超过本次出院诊断疾病的用药范围， 一般疾病为7日量，慢性疾病15日量 出院带药 不超过7剂量，特殊情况可适当延长， 最长不得超过14剂量 中药煎剂 7日量，最长不超过30日量 慢性疾病 7日量 一般处方 3日量 急诊处方 用量 类型 基本医疗保险不予支付 费用个人自理 丙类目录范围 先由参保人员按规定支付， 其余部分再按基本医疗保险规定支付 乙类目录范围 按基本医疗保险规定支付 甲类目录范围 支付方式 类型 五、基本医疗保险医疗服务项目 六、基本医疗保险医疗服务项目 未纳入《江苏省基本医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的。 国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。 自费治疗项目使用的医用材料。 分级管理范围外的诊疗项目。 定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。 七、哪些诊疗项目的费用医疗保险基金不予支付 (一)服务项目类 　 1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 　 2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务。 (二)医疗服务设施 1.就(转)诊交通费、急救车费； 2.空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电 炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费； 　 3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； 4.膳食费(含营养餐、药膳)； 　 5. 文娱活动费以及其它特需生活服务费用； 　 6.产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费； 7.其他不可单独收费的一次性医用材料费用。 八、哪些医疗服务设施的费用医疗保险基金不予支付 在一个自然年度内，参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人共同分担 。 九、门诊统筹待遇标准及费用结算 　 门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。 九、门诊统筹待遇标准及费用结算 　　以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受 门诊统筹待遇，急救、抢救不受此限制。 十、门诊统筹转诊定点医疗机构名单 十一、门诊慢性病待遇及费用结算 　 门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊，须出具市民卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种（注意必须挂门慢号）。发生的门慢适应症医疗费用，在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。个人自付部分由患者直接与医院进行结算，应由统筹基金支付的部分由市医保中心每月与定