病历书写课件演示文稿.pptVIP

一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既 往 史：简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史：可靠性 体格检查：写成一段 专科检查：另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划： 根据初步诊断、订出检查项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施 首次病程记录规定： 入院2h内完成 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断 诊断依据 诊治计划 一般病程记录规定： 时 间 危重——随时 普通——每天 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、签名 内 容： 主 诉 病情变化 体检及检验重要发现 诊治进行情况 病情分析 增新诊断 修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 病历书写 中山医院呼吸科 张 新 定 义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 病历的重要性 病历书写的种类 住院病历 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（