应激性溃疡危险因素预防循证指南重点解读.docVIP

应激性溃疡危险因素预防循证指南定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。二、应激性溃疡发生的病因(应激源)多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1．重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)；2．严重烧伤(又称Curling溃疡)；3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4．全身严重感染；5．多脏器功能障碍综合征(MODS)和／或多脏器功能衰竭(MOF)；6．休克，心、肺、脑复苏术后；7．心脑血管意外；8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。四、应激性溃疡的临床表现1．临床特征： 原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。?2．应激性溃疡的内镜特点： 病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。 病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或山血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。五、应激性溃疡的诊断方法有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。六、应激性溃疡的预防应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。1．下列情况列为SU的高危人群。(1)高龄(年龄≥65岁)；(2)严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等)；(3)合并休克或持续低血压；(4)严重全身感染；(5)并发MODS、机械通气3d；(6)重度黄疸；(7)合并凝血机能障碍；(8)脏器移植术后；(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；(10)1年内有溃疡病史。2．积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗体克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。3．胃肠道监护，插人胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃内pH检测，并定期检测粪便隐血。4．对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。5．药物预防(1)抑酸药： 术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg，1次／d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg、2次／d，雷尼替丁150mg 、2次／d，西咪替丁400mg、2次／d。对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑(40mg，2次／d)。(2)抗酸药：有氢氧化铝、铝碳酸镁、5％碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。(3)粘膜保护剂：有硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。6．支持疗法(1)若病情许可，鼓勋早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。(2)若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时，应及时补充与调整。七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。1．立即输血补液，维持正常的血液循环。2．迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。(1)推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg，q8h维持)；(2)H2 阻滞剂针剂，法莫替丁(40mg)、西咪替丁(800mg)静滴，每日2次。(3)胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等)，使胃液pH在6以上。(4)条件许可