镇静镇痛在ICU的应用解析.ppt

ICU与镇痛 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B) 无镇痛，不镇静！！ 目 录 2、2013iPAD指南热点信息 3、ICU患者镇痛镇静实施 1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状 镇静镇痛实施策略 预期短期镇静 药物组合：丙泊酚/右美托咪定+瑞芬太尼 浅镇静+不必实施每日唤醒 预期长期镇静 药物组合：丙泊酚/右美托咪定(必要时可使用或联用咪达唑仑)+地佐辛/芬太尼 深镇静+实施每日唤醒 镇静镇痛实施策略 □快速控制期：初始维持量+负荷量 ◆初始维持量（根据疼痛和躁动程度） ◆快速控制：负荷量（快速静脉推注） ◆可多次给予负荷量，直至目标评分 ◆根据负荷量的多少调整初始维持量 □维持期：维持量 ◆以调整后的维持量维持 ◆通过评估对维持量再进行调整 * 每日唤醒的缺点 每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静 达目标镇静深度后，减至原镇静剂量 镇静剂的撤离：每日按10%~ 25% 剂量递减 ICU规范化镇静镇痛流程 大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周 —每日唤醒和镇静镇痛的撤离 镇静镇痛实施的个体化 常规实施目标 年龄、基础情况 血流动力学 肝功能 肾功能 神经系统 ICU常用镇痛药物的比较 药物 起效时间 消除半衰期 持续时间 作用强度 布托啡诺 10min 10.5h 3-4h 与吗啡相当 芬太尼 1min 3.7h 1h 吗啡的60-80倍 地佐辛 15min 2.4h 6h 与吗啡相当或稍强于吗啡 瑞芬太尼 30-60s 3-10min 1-3min 相对效价为芬太尼50-100倍 阿片受体的分布 受体 亚型 分布机体位置 功能 代表药物 mu (μ)OP3 (I) μ1 μ2 脑： 导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核 脊髓： 脊髓胶质区 μ1 ：脊髓上镇痛 μ2 ：呼吸抑制,较少胃肠蠕动,恶心呕吐,心率减慢， 药物依赖性 吗啡 哌替啶 芬太尼类 羟考酮 kappa (κ)OP2 (I) κ1 κ2 κ3 脑 脊髓 脊髓镇痛 镇静和轻度呼吸抑制 喷他佐辛 布托啡诺 地佐辛 delta (δ)OP1 (I) δ1 δ2 脑 镇痛 平滑肌效应，缩瞳 ？ 地佐辛在ICU的优势 激动κ受体及μ受体，镇痛效果等同于吗啡 具有部分κ受体拮抗作用，无μ受体依赖性， 呼吸抑制、成瘾性小 激动σ受体而提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生兴奋作用，对心功能、循环影响小 起效快，作用时间持久，适合中长期镇静镇痛患者 地佐辛在ICU的劣势 理论上：在镇痛强度、浅镇静等方面相对不如瑞芬太尼 国外研究年代过早(多在2000年以前) 国内研究少，尤其缺乏在ICU使用情况的临床报道 ICU镇静镇痛的特殊性 麻醉科 ICU 持续时间 短 长 深度 深 浅/深 脏器功能 主要关注呼吸、心血管系统 还关注肝、肾、神经、凝血系统 用量用法 诱导、术中强效、术后镇痛泵 最小维持剂量、尽早撤除/防成瘾 ICU地佐辛使用经验 一般不给负荷量，以其他镇痛药物或镇静剂代替 1mg/ml配制：20mg+生理盐水至20ml 或40mg+生理盐水至40ml 维持量：2至5mg/h 每日最高剂量＜120mg 对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著 维持剂量对呼吸抑制作用不明显 Integrated PAD Management Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306. ABCDE Bundle Morandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49. 总结 镇静镇痛 践行2013年临床实践指南对重症患者镇静镇痛治疗意义重大 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛 镇静镇痛治疗应目标化、规范化、个体化实施 地佐辛对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著，维持剂量对呼吸抑制作用不明显 高血糖，蛋白分解等 * 国外调查表明，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 ————ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） 即使咱们作为专家，根据前面的资料：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。 * 看看有多少搞ICU的 不是谵妄引起认知损害，事实上恰恰相反 ；谵妄是SIRS或其他严重疾病在脑部的体现 * 谵妄无药可医（器质性脑损伤）；唯一的预防方法是早下地 * 布托啡诺为阿片受体部分激动剂，主要