镇痛镇静病例解析.ppt

目标导向的程序化镇痛镇静 入院病情 持续性上腹痛20小时 在当地以急性胰腺炎入院 入院后迅速出现喘憋， 呼吸急促，伴大汗，并血压下降 T：36.9℃，P：124次/分 Bp：85/62mmHg，R：45次/分 腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛 2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/L TBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L， 甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L 腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现 胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。 血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69 一般情况： 39岁男性，肥胖体型 体重指数约29.76. 糖尿病史2年 未正规诊治 吸烟20年 无酗酒 入院诊断： 1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分） 2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙） 3.急性呼吸窘迫综合征 4.Ⅱ型糖尿病 5.高脂血症 诊疗经过： 6.8：美罗培南，乌司他丁，善宁，加强补液，营养支持（500kkal/d ，以糖为主） 6.9：气管插管呼吸机辅助通气，PICCO血流动力学监测，CRRT 6.11：替加环素100mg q12h联合卡泊芬净50mg qd加强抗感染力度 6.18：正式加用全合一的胃肠外营养支持。 6.17：停CRRT，间断脱机，持续导泻灌肠等。 6.20：启动肠内营养支持（短肽肠内营养乳剂），停用卡泊芬净 6.21：加用美平联合替加环素加强抗阴性菌力度。 主要治疗措施 腹腔，肺部感染的预防控制 营养支持 肾脏功能替代 1 2 3 * 重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的 常规镇痛镇静的医嘱 镇痛 目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推 镇静 目标-2≤RASS≤1 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug * ARDS的镇痛镇静医嘱 镇痛 目标CPOT≤3 0.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推 镇静 目标RASS≤ -4 0.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg 0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug 肌松 0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg * 如何实现医嘱目标？ 目标导向的程序化镇痛镇静 * * 目标导向的程序化镇痛镇静 定义： 以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。 * * 疼痛评估工具 无 意 识 障 碍 * * 疼痛评估工具 意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) 指标 0分 1分 2分 1.面部表情 没有肌肉紧张，放松的 皱眉，面部肌肉紧张 除以上表情外，双眼紧闭 2.身体运动 安静平躺/侧卧，正常体位 动作慢而小心，按摩疼痛部位 拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 被动运动时有阻力，紧张僵硬 被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动 4a.人机同步（气插或气切者） 呼吸机报警次数少，耐受 呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受 报警频繁，人机对抗 4b.发声（针对无气插或气切者） 没有声音或说话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 意识障碍患者疼痛评估表CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool) * * 镇静评估工具 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分 分值 状态 临床症状 +4 攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3 非常躁动不安 抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性 +2 躁动不安 频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗 +1 烦躁不安 焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击 0 清醒状态且平静 -1 昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁 眼/眼睛接触≥10sec） -2 轻度镇静状态 声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec） -3 中度镇静状态 声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触） -4 深度镇静状态 对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应 -5 不可叫醒状态 对声音或身体刺激均无反应 * * 镇痛流程图 医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT≤3) 药物首剂及维持剂量的执