左小腿剧痛25天重点解读.doc

第六百三十二篇：左小腿剧痛25天 (2013-05-03 18:30:41) 转载▼ 标签： 中医 推介 健康 分类： 中医方剂治验推介 四川省乐山市人民医院中医教研室主任 余国俊 男患，46岁，1987年1月5日初诊。患者坚持常年冷水浴10 余载，极少生病。2个月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐数次（未扭伤）。返家后因久坐、熬夜而受凉，感觉左小腿肌肉酸痛，未尝介意。25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，不能站立。当即热敷、搽麝香舒活灵，贴麝香虎骨膏，服扑炎痛、布洛芬等，挛痛渐渐缓解。但半夜时挛痛增剧，患者呼痛、呻吟达旦。翌晨请一中医来诊，医予以艾灸、针刺，并疏重剂芍药甘草附子汤，服2剂而剧痛略减。复诊于西医外科，被怀疑为“缺钙”、“痛风”、“小腿肌肉损伤”、“半月板损伤”、“交叉韧带损伤”等。但经实验室检查，血钙、尿酸均在正常范围；经X线摄片，亦未见左腿诸骨关节之异常。既无法确诊，便只能“对症治疗”，而予以消炎止痛药及维生素。不得已延一老中医诊治。老中医细查精详，熟思良久曰，“此为小腿伤筋、风寒侵袭之证”。治疗方案为：1，内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦九、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。2，外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热薰洗，1日3次。3，艾灸、针刺左腿足有关穴位，1日2次。诸法兼施、综合治疗23天，仍无明显起色。 刻诊：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻，如左侧卧或仰卧，则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时挛痛；上午疼痛减轻，且能弯腰曲背，扶仗而移动几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。 综合分析病史与治疗经过，认为老中医诊断为”小腿伤筋、风寒侵袭“是颇有见地的。然则挛痛如此剧烈，显然已经转化为痹证——阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。治宜温阳消阴、祛寒通络，处方： 1，取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤：生麻黄50g，熟地100g，北细辛30g，熟附片100g，3剂。煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。 2，山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。 二诊：服药1剂，左小腿疼痛显著减轻。服完3剂，坐、卧时左腿已能伸直，且能扶仗徐行百步，但仍不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。 三诊：左小腿疼痛消失，已能长时间直立，可弃杖缓行数百步，惟觉左腿较沉重、不灵活。嘱其每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。 1个月后随访，已经康复如初。学员甲： 本例左小腿剧痛，时届冬令，《内经》又有“诸寒收引，皆属于肾”之明训，显系阳虚寒凝、不通则痛之证。而首诊中医用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛略减，说明辨证尚无大误。若能及时调整处方，专事温阳散寒，必能很快治愈。遗憾的是更医后却该弦易辙。而按“伤筋”论治。虽则诸法兼施，综合治疗，终因药证不合，奏效甚微，致令迁延缠绵，值得引为鉴戒。 学员乙： 但老师认为“小腿伤筋、风寒侵袭”之诊断颇有见地，可能是考虑到：1，患者本有左足外踝数次扭伤史；2，左小腿剧烈挛痛，乃陈旧性伤筋，卒感风寒所致；3，服温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后无显效。是这样吗？ 老师： 是这样。此外还考虑到患者坚持常年冷水浴10余载，夏天大汗出之时亦用冷水冲淋，平时又极少生病，可能存在陈寒痼冷凝滞肢体络脉之隐患。此与左腿足陈旧性伤筋皆为本病之潜在性病因，而风寒侵袭则为诱因；合而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”；后人续貂云“留而不去，其气则实”，值得玩味。 进修生甲： 既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为何患者服后有所缓解呢？ 老师： 全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受寒酸之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。 进修生乙： 老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g 之多，不虑其大汗亡阳吗？ 老师： 《外科证治全生集》之阳和汤（药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草），功擅温阳补肾、散寒通滞。主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”，我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰