难治性感染抗菌治疗的病例分析1课件.ppt

难治性感染抗菌治疗病例分析 华山医院 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法（试行）》等相关文件 卫生部办公厅发布[2008]48, [2009] 38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理 难治性感染难治的常见原因 ①致病原未明确,用药缺乏针对性。或是致病原耐药，常规抗菌治疗难以奏效 ②抗感染用药方案不恰当,最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药 ③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷等 抗菌治疗试验 1.及时明确致病原 SARS诊治 SARS合并曲霉 1. 1.规范检测致病原  病原诊断 阳性球菌宜选血平板 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 规范检测致病原 案例介绍 患者 男 55岁，浙江人。因发热2月半入院。患者从2月半月前起即出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感。一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等。既往患者无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。在外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h 。病后1个月血培养示流感嗜血杆菌微量，1周后第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超无殊。胸部CT无明显异常。曾给予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺配南和病毒唑等治疗均无效。 入院体检 　　 病史特点 不明原因长期发热 一般来说，发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，则应首先考虑非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能 患者既往无特殊病史，且发热2个多月以来，一般情况尚可，无明显毒血症状，且对多数抗生素治疗无效，加上脾大，从临床表现上看应考虑非感染性疾病。 然而本例骨髓穿刺、抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性，CT无明显异常，至少重要的非感染性疾病可除外 不明原因长期发热 1.2. 依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便…性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉