药品不良反应最新报表1.docVIP

　附表1 药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ： 出生日期： 　　 原患疾病： 医院名称： 病历号/门诊号： 既往药品不良反应/事件：应/事件： 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 商品名称 通用名称 （含剂型） 生产厂家 生产批号 用法用量 （次剂量、途径、日次数） 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 并用药 品 不良反应/事件名称：：　　　　 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 不良