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附件1:
额尔古纳市人民医院门(急)诊病人满意度调查表 年 月 日
尊敬的患者朋友:
谢谢您对我院的信任,此调查表是向您了解门诊就诊的真实感受,帮助我们改善服务请用“√”在相应选项旁标出,由您或陪护家人亲自填写,您的意见将由我院医德医风领导小组亲自查阅,再次谢谢对我们工作的理解和支持!祝您早日康复!(背面内容,请您继续填写,谢谢合作!)
您对所接触的以下科室的服务满意吗?(没有接触的科室可不填写)
门诊满意度问卷调查:
l、您对导诊护士的工作 满意口 基本满意口 不满意口
2、您对 诊室医生的服务态度 满意口 基本满意口 不满意口
3、您就诊的 诊室医生是否在岗 在 口 不 在口4、您对抽血化验窗口的服务 满意口 基本满意口 不满意口
5、您对挂号收费窗口服务 满意口 基本满意口 不满意口
6、您对结算工作效率及态度 满意口 基本满意口 不满意口
7、您对门诊输液室护士的服务 满意口 基本满意口 不满意口
8、您对门诊换药室工作人员的服务 满意口 基本满意口 不满意口
9、您对门诊手术室工作人员的服务 满意口 基本满意口 不满意口
药房满意度问卷调查:1、药房工作人员是否在岗? 在口 不 在口
2、是否给您交待过服药方法? 交待过口 没有交待过口
3、工作人员的服务态度是否令您满意? 满意口 基本满意口 不满意口
您对所接触的以下科室的服务满意吗?(没有接触的科室可不填写)
急诊科满意度问卷调查:l、您急诊入院时,医生是否能马上到位为您诊查? 能口 一般口 不能口
2、急诊科医护服务态度是否令您满意? 满意口 基本满意口 不满意口
3、急诊科护士的技术水平是否令您满意?满意口 基本满意口 不满意口
序号 科 室 满意 较满意 不满意 不满意的原因及合理化建议 1 放射科 2 CT 科 3 彩超室 4 脑电图室 5 胃镜室 6 心电图室 7 针灸、推拿室腰腿痛室 8 理疗室 9 高压氧 10 一次性材料室 11 病理室 12 科室医生是否收过您的现金? 没有口 收过口
是否发现有违规收费和推销药品现象? 没有口 有口
请写出让您最满意的工作人员姓名。________________________________
请写出让您不满意的工作人员姓名。________________________________
(背面内容,请您继续填写,谢谢合作!) 医德医风办投诉电话:6820230
附件2:
额尔古纳市医院住院病人满意度调查表(护理问卷调查) 尊敬的患者朋友: 谢谢您对我院的信任,此调查表是向您了解住院期间的真实感受,帮助我们改善服务,请您用“√”相应选项旁标出,由您本人或陪护亲自填写,您的意见将由我院医德医风领导小组亲自查阅。再次谢谢您对我们工作的理解和支持!祝您早日康复!(背面为医疗问卷,请您继续填写,谢谢合作!) 住院科室: 住院日期:20 年 月 日 评 价 内 容 评价(在对应栏内打勾) 1 第一天住院时,您对护送您到病房住院的护理站护士 满意 较满意 不满意 2 当您进入病房时,护士是否主动热情接待并介绍自己及病房环境 详细介绍 简单介绍 未介绍 3 住院后护士向您或家人讲解住院须知和物品保管及护理安全须知? 详细讲解 简单讲解 未讲解 4 住院以后您知道本科室的护士长吗? 知道 不知道 5 住院以后您知道自己的主管护士是谁吗? 知道 不知道 6 护士在与您或家人交流时,是否礼貌称呼,热情和解释耐心? 能 一般 差 7 护士在给您发口服药时是否能做到指导服药? 能做到 有时做到 未做到 8 护士在为您做各种治疗操作前,是否告知您或家人操作名称,作用、注意事项、可能出现的不适症状及您需配合的注意事项? 认真讲解 简单讲解 不讲解 9 晚夜间护士是否能做到巡视您的病房? 能做到 有时做到 未做到 10 输液结束时,更换液体或拔针护士是哪种方式处理?(1)主动巡视解决(2)按呼叫器后到病房解决(3)陪护去叫护士来解决? 1 2 3 11 您有疑问,问她们时,护士能耐心解答吗? 能 有时能 不能 12
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