顾克桓缺血性心肌病介绍.doc

入　　　院　　　记　　　录 　　　　　 姓名：顾克桓　　　　　　　出生地：山东省济南市 　　　　　 性别：男性　　　　　　　　职　业：职员 　　　　　 年龄：75岁　　　　　　　 入院日期：2011-10-23 16:50 　　　　　 民族：汉族　　　　　　　　记录日期：2011-10-23 17:00 　　　　　 婚姻：已婚　　　　　　　　病史陈述者：患者本人及其家属 主诉：发现心脏杂音15年余，活动后憋喘2年，加重1月余。 现病史：患者13年前无明显诱因出现双下肢水肿并颜面部水肿，其余伴随症状自述不详。遂至外院，自述首次发现“房颤”，但相应心电图未见，余具体诊疗情况不详。近两年余偶觉心前区痛，性质不清，否认与活动有明显关系，伴右侧牙及右侧肩背部痛，否认伴胸闷憋气，否认出汗。每次服用速效救心丸约20分钟后缓解。一月余前，患者再次出现双下肢水肿，伴全身乏力，否认感冒及腹泻，否认心悸，否认情绪激动，无胸痛，无头痛头晕，无恶心呕吐。患者平时睡眠差，自述“贲门癌切除术后”因胃食管反流而喜垫高枕，并时因反流呛咳而醒，否认夜间睡中憋醒并端坐呼吸等情况。患者近一月余自述运动耐量较前明显下降，常速上三楼或平地步行约一百米即感明显乏力，但否认明显胸闷憋气。曾于本院门诊就诊，嘱服“螺内酯及速尿”，自述期间双下肢水肿曾明显减轻，但后又复加重。今为求进一步诊断，再来我院，门诊以“缺血性心肌病”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠欠佳，便秘但不干结，尿频，体重无明显变化。 既往史：既往患高血压13年，最高达180/110mmHg，现服尼福达及洛汀新，血压可控制在140/70-80mmHg，否认高血脂及高血糖，否认肝炎、结核及麻疹等传染病史及其密切接触史。2009年曾因贲门癌行“部分胃切除术”。2010年行“双侧腹股沟疝修补术”。否认食物及药物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认毒物射线接触史。既往少量吸烟及饮酒。20年前已戒。 婚育史：适龄结婚，育有2女1子，其子有高血压，余均体健。 家族史：否认家族中其他遗传病及传染病史。 体　　　格　　　检　　　查 　　 T　36.9℃　　P55次/分　　R　20次/分　　Bp　149/95mmHg 老年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。右手掌可见一长约5cm伤痕，中上腹可见一长约10cm陈旧性疤痕，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻正常，口唇轻度紫绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见充盈，甲状腺不大。胸廓无畸形，无压痛，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，听诊双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动最强处于左锁骨中线外侧2cm处，未触及震颤，心界向两侧扩大，心音可，心率70次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未见明显异常杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外生殖器患者拒查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢明显凹陷性水肿。双侧肱二三头肌及膝腱反射正常，双侧巴氏征（－）。 辅　　　助　　　检　　　查 日期 项目　　　　　　　 结果 2011.6.17 心脏彩超（齐鲁医院） 全心扩大，二尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压。 2011.10.20 心电图（本院） 房颤，心室率约60次/分 初步诊断： 　　　　　　　　　　　　　　　　 1. 缺血性心肌病 心功能III级（NYHA分级） 2. 高血压（3级，极高危） 3.贲门癌胃部分切除术后 4.双侧腹股沟疝修补术后