意外拔管的预防以及处理资料.ppt

案例分析 2014年10月2床手术患者神志不清，当天值班护士有的忙于抢救6床、有的忙于1床腰椎置管。护士发现时2床患者手拽住井口气管插管，管路向外脱出10cm，急告知值班医师，遵医嘱完整拔出经口气管插管。拔管后患者意识尚可，给予患者严密观察患者未出现病情恶化 案例分析 事后护士长紧急召开全体护士学习，大家一起分析引发不良事件的原因、积极寻找应对、减少、预防不良事件的方法。坚强业务学习、制定有效的整改措施、寻找问题根源、提出预防措施。 1. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程观察病情不仔细，护理措施不到位； 2 .护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现为对病人不尽职尽责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 3. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 预防护理不良事件措施 　　1. 严格执行护理三查七对制度。(三查八对) 　　2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因