肺结核患者入户随访登记表技术分析.doc

附件1 肺结核患者第一次入户随访记录表姓名： 编号□□□-□□□□□ 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 □ 患者类型 1 初治 2 复治 □ 痰菌情况 1阳性 2 阴性 3未查痰 □ 耐药情况 1耐药 2非耐药 3 未检测 □ 症状及体征：? 0没有症状 1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6头痛失眠 7视物模糊 8皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 □/□/□/□/□/□/□ 其他： 用 药 化疗方案 用 法 1每日 2 间歇 □ 药品剂型 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ 督导人员选择 1医生 ?2家属 3自服药? 4 其他 □ 家庭居住环境评估 单独的居室 1有 2无 □ 通风情况 1良好 2一 般 3差 □ 生活方式评估 吸 烟 / 支/天 饮 酒 / 两/天 健 康 教 育及培训 取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日 服药记录卡的填写 1掌握 2未掌握 □ 服药方法及药品存放 1掌握 2未掌握 □ 肺结核治疗疗程 1掌握 2未掌握 □ 不规律服药危害 1掌握 2未掌握 □ 服药后不良反应及处理 1掌握 2未掌握 □ 治疗期间复诊查痰 1掌握 2未掌握 □