示范文本-零售药店变更人员创新.doc

药品零售（连锁）企业变更法定代表人、企业负责人、质量负责人资料 示 范 文 本 阜阳市政务服务中心 目 录 企业变更申请（须载明真实原因）：主管部门的任命或聘任通知，无主管部门的应提交公司董事会决议或原法人代表签属同意变更意见的变更申请； 药品经营许可证变更申请表一式三份； 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、个人简历； 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人无《药品管理法》第76条规定情形的自我保证声明； 拟变更的质量负责人，若不在企业所在地辖区（跨县）居住，需提供当地公安派出所出具的有效临时居住证明；并提供不在其他单位兼职的有效证明材料； 拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明； 拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明； 《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和《营业执照》复印件。 注：所有相关证件的原件须同时报送窗口，审查扫描后企业当时取回。 变更申请书 阜阳市食品药品监督管理局： 我店原质量负责人因成立连锁公司原因，不能胜任所担任的工作，特申请变更质量负责人。 特此申请 法定代表人：签字 申请单位： 大药房(盖章) 年 月 日 药品经营许可证变更 申 请 表