慢性阻塞性肺疾病急性加重期---药历创新.docVIP

医院药历 建立日期： 2013 年4月10日 建立人： XXX 患者姓名 XXX 性别 男 年龄 85岁 住院号 8178739 入院时间 2013年4月7日 14:27 出院时间 2013年4月18日 籍 贯 河南新密 民族 汉 职业 退休 联系方式 基本情况 病例资料：患者马建安, 男, 85岁, 身高173 cm, 体重62 kg, 体重指数( BM I) 20.71, 以“反复咳嗽、咳痰、胸闷3年，再发10余天”为主诉入院。3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷，经治疗后好转。之后反复发作，冬重夏轻，每年持续时间不等，间断在当地医院就诊，具体诊治不详，病情时轻时重。10余天前无明显诱因再发咳嗽、咳黄白色粘痰，胸闷、喘息明显，活动受限，无发热、盗汗，无咯血、胸痛、心慌，无恶心、呕吐，在当地诊所就诊，给予头孢菌素、左氧氟沙星针“等输液治疗，效果不佳，为进一步诊治, 来我科住院,。饮食、睡眠差, 二便正常。患者幼年患“肺结核”已治愈。无高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认药物及食物过敏。70时年前来郑州生活至今。无疫区居住史，无有害物质及放射性物质接触史，吸烟40余年，约20支/天，偶饮酒少量。查体: T 36℃, P 106次/min, BP 100 /60mmHg, R 22次/min。神志清，精神