104年癌症診療品質認證醫院自評書-臺灣癌症臨床研究合作組織.docVIP

衛生福利部 104年度癌症診療品質認證 醫院自評書 申請醫院名稱： 申請日期：104年 月 日 【自評書填寫說明】 請以14號字體填寫。 自評書資料統計及認證現場資料審閱區間： 首次申請認證及前一年認證結果為「有條件通過」或「不通過」之醫院：自評書資料統計區間為103年，認證現場資料審閱區為103年至104年認證前2個月。 非首次申請認證醫院：自評書資料統計區間為102年至103年，認證現場資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至104年認證前2個月。 隨自評書繳交之文件，請以附件冊另行造冊呈現（即正文乙冊，附件冊乙冊），附件編碼序號同基準（例如：基準1.1之附件則命名為附件1.1）；如採縮版或掃描，請務必確認文字清晰度，以利委員閱讀。 各欄位請勿空白；若不適用或無資料，文字請填入「N/A」，數值請填入「-999」。 I. 機構資料 醫院名稱 （請填寫全銜） 醫院負責人 醫院地址 聯絡人 姓名： 電話： 傳真： E-mail： 最近一次醫院評鑑結果 年度 評鑑結果：□特優 □優等 □合格 □不合格 最近一次癌症診療品質認證結果 □首次申請 □認證年度 結果：□通過 □有條件通過 □不通過 102年度癌症新診斷個案數 本次認證 申請類別 □非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達 1,500 例 □醫學中心或全癌年度新診斷個案數 1,500 例（含）以上 申請合併認證 □是 次院區名稱： 次院區地址： □否 II. 設備容量（統計期間自103年1月1日至103年12月31日止） A. 執行癌症相關治療單位： 1. 是否提供「放射線治療服務」：□是 □否（合作醫院名稱： ） 2. 是否提供「門診化學治療服務」：□是（請填寫下表） □否 門診化療室 床數（或座椅） 床數： ；座椅數： 103年度治療之月平均人次 （年度總數 / 12個月） 3. 是否提供「癌症病人住院服務」：□是（請填寫下表） □否 腫瘤專科病房 □無 □有 病房名稱（請自行增列填寫） 床數（請自行增列填寫） 癌症個案主要分布病房 癌別 病房名稱（請自行增列填寫） III. 次院區設備容量（申請合併認證適用） A. 執行癌症相關治療單位： 1. 是否提供「放射線治療服務」：□是 □否 2. 是否提供「門診化學治療服務」：□是（請填寫下表） □否 門診化療室 床數（或座椅） 床數： ；座椅數： 103年度治療之月平均人次 （年度總數 / 12個月） 3. 是否提供「癌症病人住院服務」：□是（請填寫下表） □否 腫瘤專科病房 □無 □有 病房名稱（請自行增列填寫） 床數（請自行增列填寫） 癌症個案主要分布病房 癌別 病房名稱（請自行增列填寫） 註：申請合併認證之次院區，若提供以下癌症照護服務者，即須接受實地認證： （1）門診、住院化學治療 （2）放射線治療 （3）癌症病人之住院服務 癌症委員會（或類似單位）之組織運作與任務 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案，訂定目標、執行策略及優先順序。 醫院自評 □A □B □C □D 請簡述評分依據 隨自評書繳交文件 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）（附件1.1.1）。 委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）（附件1.1.2）。 現場提供文件 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之相關佐證資料。 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示年度重要工作或改善方案相關之內容）。 【表1.1.1】全院性之癌症委員會（或類似單位）成員列表（請自行增列填寫） (請提供最新資料) （一）主任委員（或負責人） 負責人姓名 單位 職稱 任期開始時間（年/月/日） 癌症診療專長 （二）成員 姓名 單位 職稱 任期開始時間（年/月/日） 癌症診療專長（臨床成員）