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卫生部四级妇科内镜手术培训基地申报表 申报内镜基地名称 ： 申报项目 ：腹腔镜□ 宫腔镜□ （请打“√”） 申报内镜基地负责人 ： （签名） 申报单位法人 ： （签名、公章） 内镜基地通信地址 ： 内镜基地电话 ： 传真 ： 电子邮箱 ： 申报日期 ： 卫生部医政司监制 填 表 须 知 1.如填写表格时空间不够，可以加页； 2.请于2010年11月2日前将填写完成后的表格打印两份，并在相应的位置加盖申报单位公章后邮寄至以下地址： 邮寄地址：北京市海淀区火器营路3号 单位名称：卫生部人才中心 204室 邮政编码：100097 联系方式：肖琳 010同时，于2010年11月2日前请将电子版通过电子邮箱发至：njzljs@163.com 3.卫生部医政司联系人：陈彼得 010 马旭东 010单 位 医院等级 主管部门 是否教学医院 床位数 职工人数 副高以上医技人员 年门诊量 收治病人 年收入 固定资 产总值 一、申报单位基本情况 二、申报专科基本情况 专科类别 科室/基地负 责 人 职务/职称 从事内镜