居民健康档案___个人基本信息表重点分析.doc

编 号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□ 湖南省保靖县居民健康档案 姓 名： 性 别： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇 街道 名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 保靖县卫生局监制 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 卡号/身份证 （注：无身份证且1岁内可填出生证） 工作单位 性 别 0未知的性别 1男 2女 3未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医