宫颈癌临床路径重点分析.doc

宫颈癌临床路径宫颈癌（ICD10：C53）行+腹膜后淋巴结切除术≤20 时间 住院第天 住院第天 住院第天（手术日） 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 手术手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情、中情况及术后注意事项 长期医嘱： 妇科护理常规 普食 阴道擦洗 临时医嘱： 6 45 15 15 137 46 8 10 92 63 20 40 145 222 84 27 202 1140.54 300 54 252 长期医嘱：妇科护理常规 普食 阴道擦洗 临时医嘱： 明日下腹行全子宫切除术+淋巴结切除术明日下腹腔镜全子宫切除术+淋巴结切除术长期医嘱：级护理 禁食水 ○ 计24小时引流量 ○ 心电监护（24小时） 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 20mg ivgtt qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid ○0.9%NS 100ml+泮托拉唑 60mg，ivgtt bid □抗生素 ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid ◎ 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt，st ○氨基酸 250ml ivgtt bid ○脂肪乳 100ml ivgtt qd 测血压q1/2h*6次后改q4h 临时医嘱： 12 5.85 4.6 79.96 107.34 70.21 37.8 25.5 16.67 2.97 4.3 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和制度 入院护理评估 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者22时后禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 □床位费 37 28 4 4 □健康咨 □静脉采血 □静脉采血每增加一个试管*6 □阴道灌洗上药 □无菌扩张器 □小产垫 □医用手套 □卫生垃圾处置费 □陪护费 □皮试 ○静脉输液 ○静脉注射 ○肌肉注射 ○灌肠 □住院诊查费 □床位费 4.75 4 6 10 1.38 1.06 2.49 2 1 2 6 4 3 9.5 15 37 28 4 4 □阴道灌洗上药 □无菌扩张器 □小产垫 □医用手套 □超滑导尿管 □引流袋 □导尿 ○一次性导尿包 □小产垫 □留置导尿 □一般专项 会阴冲洗 □备皮包 □医用手套 □透气胶布 □加厚护理垫 □静脉输液 □静脉输液自第二瓶起加收 □动静脉置管护理*3 ○一次性肝素帽 □电极片0.9*5 □心电监护5/h*24 □血氧饱和度监测3/h*24 □健康咨询 □中心加压吸氧2.5/h*6 □供养鼻塞 ○一般专项 擦浴 ○一般专项 尿量检测7.5/次*6 □卫生垃圾处置费 □陪护费 □住院诊查费 □床位费 4.5 120 72 4.75 15 1.17 7.5 45 2 1 15 37 28 4 4 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 上级医师查房 完成病历书写 拔除引流管（酌情） 膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情） 复核术后病理，确定是否行辅助治疗 病情告知 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 测残余尿（已拔除导尿管者） 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 全休6个月 膀胱功能锻炼、预约拔除导尿管及测残余尿时间（留置导尿管出院者） 禁盆浴和性生活指导 出院带药 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科术后护理常规 一级护理 流质饮食 计24小时引流量 保留导尿 术后镇痛 抗生素： ◎ 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.5 ivgtt tid ◎ 5%pt 500ml+阿奇霉素 0.5 ivgtt，qd 甲硝唑 250ml ivgtt bid 5%pt 500ml+维生素C 3.0+维生素B6 0.3 ivgtt qd ○0.9%NS 100ml+泮托拉唑 60mg，ivgtt bid ○ 氨基酸 250ml ivgtt bid ○ 脂肪乳 100ml ivgtt qd 临时医嘱： 5%pt 500ml+10%氯化钾 15ml ivgtt st 复方氯化钠500ml +10%氯化钾 15ml ivgtt st 血细胞分析 尿液分析 肝功能 肾功能 12 107.34 70.21 9.2 5.85 79.96 37.8 25.5