贺金玲肛裂病历重点分析.doc

入 院 病 历 姓名：高来锁 出生地 襄汾县赵康镇 性别：男 职 业 农民 年龄：60岁 入院日期：2015-3-30 民族：汉族： 记录日期：2015-3-30 婚姻状况：已婚 陈述者：本人 主诉：大便后肛门剧痛3个月。 现病史：患者于3个月前无明显诱因出现大便后肛门剧痛，休息半小时后可缓慢缓解。未做任何治疗。今日来本院就诊，常诊以“肛裂”收入住院，患者自发病起饮食及睡眠稍差，小便正常，大便费劲。体重无明显改变。 既往史:否认高血压糖尿病史。否认肝炎.结核等传染性疾病.无外伤及输血史，无药物过敏史。 个人史:生于原籍，无外地久居史，无不良特殊嗜好。 婚姻史：已婚。 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T.36.3℃ P.80次/分 R.72次/分 Bp.120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作，步行入院。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头颅外观无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，无脓性分泌物。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无