2014食道异物护理查房记录技术方案.doc

海安县人民医院护理查房记录 日　期：2014.11.12　　 时间：18：00 地点：外科大楼十五层 查房范围 □ 全院　□大科　■护理单元 查房性质：■个案 　□教学　□疑难病例　□死亡病例　□新技术　□其它 患者基本信息 科室 耳鼻咽喉科 床号 0126 姓名 田桂玲 住院号 14-4219201 性别 女 年龄 51岁 入院时间 2014.11.03 入院诊断 鼓膜穿孔 主查房人 朱艳峰 责任护士或汇报护士 陆宇倩 参加人员： 朱艳峰、刘宝珠、孙霞、黄应香、奚兴红、王静静、陆宇倩、曹媛媛、黄静 查 房 内 容 一、主查房人朱艳峰发言：(介绍本次护理查房的目的及主题) 今天我们对0126床田桂玲进行护理查房。鼓膜穿孔是我科常见的疾病之一。今天我们查房的主题是鼓膜穿孔患者的护理，目的是掌握鼓膜穿孔的护理常规；掌握护理查房的方法、进一步规范护理查房流程及查房记录；拓宽知识面，了解食道异物治疗新进展。下面请责任护士陆宇倩介绍病人的病情及护理计划制定情况。 二、责任护士孙霞汇报患者情况及现场评估 （患者的护理计划、护理工作中亟待解决的问题、现场评估） 0126床、田桂玲、14-4219201、女、 51岁、已婚 、江苏海安人、居民 、 床位医生：周书芳 入院时间：2014-11-03 诊断：鼓膜穿孔 主诉：左侧耳部外伤后听力下降3小时 现病史：患者3小时前因纠纷被他人击伤，伤后左侧耳听力明显下降，略耳鸣，无外耳道出血现象，有头痛无恶心呕吐，有口腔少许出血，无鼻腔出血，无视力下降，无明显牙痛，左侧面部麻木感，左侧下肢疼痛，无胸腹部疼痛，无咳嗽咳痰咯血，无胸闷心悸，不发热，伤后本院就诊，头颅CT及左侧下肢摄片无明显异常，检查发现左侧鼓膜有穿孔，现入本科治疗。病程中精神可，无呼吸困难，饮食可，小便正常。 既往史：患者平素体检，随社会人群按程序预防接种，无“高血压、糖尿病”病史，无肝炎、伤寒、结核等病史，无食物过敏史，有“青霉素、头孢类抗生素”过敏，无手术外伤史，无输血史。 家族史：家属中无类似病史，否认传染病及遗传病史。 入院查体： T：36.8℃ P：78次/分 R：16次/分 BP：140/90mmHg 患者神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。外鼻无畸形，各副鼻窦区无压痛，鼻前庭无疖肿，略充血，中隔无偏曲。咽部黏膜轻度充血，双侧外耳道畅，右侧鼓膜完整，标志正常，乳突区无压痛，左侧鼓膜紧张部穿孔、边缘淤血，无分泌物。 实验室及辅助检查：窦性心律 治疗经过：二级护理、软食 相关护理诊断： P1：焦虑：与病人对环境陌生及担心预后有关 P2：语言沟通障碍：与耳鸣、听力下降有关 P3：疼痛：与耳部外伤有关 P4：知识缺乏 ：缺乏疾病相关知识。 护理措施：（详见护理计划单） 现场评估内容：1、问诊：患者目前主要问题：头痛、食欲、睡眠、大小便情况2、评估患者疼痛评分3、查体：瞳孔、鼻腔粘膜、口腔粘膜等。 主查房人朱艳峰组织评价和讨论（根据责任护士的报告和现场评估情况获取得的资料进行）： 朱艳峰：刚才责任护士汇报了病人病情，去床边进行了现场评估，下面我们先复习一下相关知识。鼓膜穿孔的概念，请曹媛媛回答。 曹媛媛：鼓膜穿孔在耳鼻喉科门诊中，经常见到各种不同类型的鼓膜穿孔病人。有的是因感冒致急性中耳炎穿孔，或挖耳不慎挖穿；有些婴幼儿因哺乳不当，呕奶后致耳流脓；甚至打球时被球或手撞耳，吵架被人刮巴掌，鞭炮震耳也可引起鼓膜穿孔；偶尔还可见昆虫入耳引起鼓膜穿孔 朱艳峰：请陆宇倩介绍一下鼓膜穿孔的临床表现？ 陆宇倩：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔患者先有耳部疼痛，鼓膜穿孔后疼痛可减轻，耳内可有液体流出。 2.外伤导致的鼓膜穿孔鼓膜破裂后，患者突感耳痛，听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷胀感。 朱艳峰：请王静静回答鼓膜穿孔的原因？ 王静静：①直接创伤：多见于头部受外伤，合并颞骨骨折损伤鼓膜。另外，挖耳用力过猛或被别人碰撞，也会穿破鼓膜。其次，飞溅的金属粉、矿渣、电焊火花及误滴腐蚀剂，如强酸、强碱会腐蚀鼓膜，引起穿孔。②间接外伤，常见于大气压力发生急剧变化时，如飞机快速下降、炮弹、射击、巨大响声，气浪将鼓膜震破。平时打耳光也可击伤鼓膜，发生穿孔。中耳腔内气压急剧上升，发生内外气压不平衡。如用力擤鼻等原因。③咽鼓管感染：多见于婴幼儿时期，由于婴儿的咽鼓管短而粗大，管也较直，鼻分泌物、奶汁等易经咽鼓管流入或呛入中耳，发生急性中耳炎。中耳化脓后，脓液腐蚀鼓膜，造成鼓膜穿孔 朱艳峰：请黄静回答一下鼓膜穿孔的治疗？ 黄静：1.急性中耳炎导致的鼓膜穿孔①全身治疗应