ICU常见发热介绍.docVIP

【临床进展】常见ICU发热 发热是ICU中最常见的异常，它能提示重要的诊断和治疗决策。我们在这里综述其定义、鉴别诊断、诊断性评估以及ICU发热的管理。发热的病理生理将另篇文章讨论。 定义 尽管随时间的推移，体温测量方法不同，但是正常体温接近于37℃（98.6℉）。发热的定义是随意性的；因为如果将定义为发热的体温（数值）降低，那么它的敏感度将增强而特异性降低。美国大学的重症监护医学和美国感染病学会联合专家组定义发热的体温是≥38.3oC 101oF 。因为这个定义被广泛的接受，所以在这篇综述里我们采用此定义。在一些免疫受损的病人中使用低一些的体温定义发热是合理的。 体温的测量 ICU中体温常规测量方法包括：血管内、体腔内（例如膀胱）、直肠以及口腔。金标准是肺动脉导管的热敏电阻器测量的结果，尽管它不经常用而且如果导管在用于容量快速管理时可能给出的体温读数是不可靠的。不管采取哪种方法，应该同样的测量方法和部位重复测量以了解连续变化的趋势。其他替代方法（例如腋窝、颞动脉、鼓膜以及化学点式监测）因为他们不够准确，所以在病情危急时不应该被采用的。 流行病学 多达70%ICU住院患者并发发热，并且常常由于感染或者其他严重状态导致。在一项24204例成人ICU住院患者的观察性研究中，发热≥39.5oC 103oF 与死亡率增加相关（20%vs12%）。发热还与颅脑损伤、蛛网膜下腔出血以及胰腺炎病人的住院时间增加、医疗费用的增加以及更差的预后相关。与其他情况也许存在同样的相关性，但是未得到研究证实。发热可能引发不必要的检查和导致不合理的抗生素应用。 发热的病理生理学过程的重要性较少被了解。尽管被认为是临床恶化的迹象，发热可能是一种对感染的适当的适应性反应。例如，一项研究表明，ICU感染患者升高的峰值体温与死亡率减低相关。与峰值体温在36.5-36.9℃之间的患者相比，峰值体温在39-39.4℃之间的患者存在显著减少的住院死亡率。然而，在没有感染的病例中，升高的体温增加死亡率（OR, 2.07; 95% CI 1.68 to 2.55）。 鉴别诊断 ICU中发热的原因可能为感染性，亦可能为非感染性。感染性或非感染性发热的相对频率因研究人群及“感染”的定义不同而各不相同。区别感染性和非感染性发热是个富有挑战的问题，发热的程度可能有助于鉴别。 38.3oC 101oF ~38.8oC 101.8oF 之间发热的既可能为感染性，也可能为非感染性。这个区间内的鉴别诊断需要考虑的可能性最多，幸运的是，多数非感染性原因可以通过详细的病史采集和体格检查排除。38.9 102oF ~41oC 105.8oF 发热可被认为是感染性。≥41.1oC 106oF 的发热通常为非感染性。例如药物热、输血反应、肾上腺功能不良、甲状腺危象、神经抑制剂恶性综合征、中暑和恶性高热。 感染源——发热有多种感染源。ICU最常见的感染原因包括：呼吸机相关性肺炎，血管内导管相关性感染，手术部位感染，导管相关泌尿道感染和因以上原因或其他原因引起的菌血症。 呼吸机相关性肺炎（VAP）——当患者使用呼吸机超过48小时出现发热，伴有新出现或进行性肺部渗出加重，白细胞升高，脓性气道分泌物时，我们应考虑VAP。这些症状还可能伴有呼吸频率增快，分钟通气量增加，潮气量降低，氧合降低或需要增加呼吸机条件或吸入氧浓度。 血管内导管相关性感染——血管内导管相关性感染通常表现为不伴有局部症状的发热。患者的表现可有：穿刺点蜂窝织炎或脓性渗出，菌血症，脓毒症（发热，心动过速，呼吸急促，白细胞上升），重症脓毒症（脓毒症伴有脏器功能不全）或脓毒性休克（如，重症脓毒症伴休克）。在少数情况下，患者可表现为化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，或脓毒症性脓肿。动脉置管与静脉置管感染几率是相同的。 手术部位感染——每一个术后患者发热都应当考虑手术部位感染。大部分手术部位感染发生在术后1-4周，偶尔也可出现在术后一周或一个月。临床表现及可能的病原菌与手术部位有关。 导管相关性泌尿道感染——导管相关性泌尿道感染的发生率可能被高估，因为很多研究没有区分无症状菌尿和真正的泌尿道感染。导管相关性泌尿道感染可表现为无局部症状的发热。也可表现为膀胱炎症状（发热，耻骨上疼痛，血尿，脓尿），肾盂肾炎症状（发热，寒战，腰痛，肋脊角压痛，恶心，呕吐），或尿脓毒症。 菌血症——菌血症可能继发于上述任何感染，还有很多其他原因。发热有可能是菌血症的唯一表现，尽管它可能快速进展为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克。输液传播性细菌感染虽然很罕见，但它是与一个住院治疗相关且威胁生命的并发症，当然，输液治疗并不总是出现这种情况。 鼻窦炎——8% ICU患者发生鼻窦炎，机械通气患者更常见，影像学上表现为鼻窦内阴影。鼻窦炎最典型的表现是发热，无局部症状和