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儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订）2014-09-2810:34来源：中华儿科杂志作者：吴敏媛李志刚崔蕾字体大小-|+急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblasticleukemia，ALL)是儿童期最常见的恶性肿瘤。在过去30年中，随着诊断、分型水平的提高和治疗方案的改进，其无病生存及治愈率有了很大的提高。国内各家医院紧跟国际进展，根据国内具体情况不断完善、优化治疗方案，取得了很好的治疗效果。国内3个多中心研究“中国儿童白血病协作组(ChineseChildrensLeukemiaGroup，CCLG)”-ALL2008方案，上海儿童医学中心(SCMC)-ALL-2005方案和广州(GZ)-2002方案的长期无事件生存率(eventfreesurvival，EFS)达70%-80%，接近国际先进水平。为规范儿童ALL的诊断与治疗，吸收国外先进治疗研究组新的诊治理念与手段，并参考国内各家医院近年来的有益经验，中华医学会儿科学分会血液学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会就2006年制定的儿童ALL诊疗建议（第三次修订）进行了再次修订。一、儿童ALL的临床表现与诊断1．临床症状、体征：早期多表现为发热、倦怠、乏力；可有骨、关节疼痛；皮肤黏膜苍白；皮肤出血点、瘀斑、鼻衄也是常见症状；半数患儿有肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。2．血象改变：血红蛋白及红细胞计数大多降低，血小板减少，多数有白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞。3．中枢神经系统白血病(centralnervoussystemleukemia，CNSL)的诊断：符合以下任何一项，并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时，可诊断CNSL:(1)在诊断时或治疗过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数(whitebloodcell，WBC)≥5x106个/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞；(2)有颅神经麻痹症状；(3)有影像学检查(CT／MRI)显示脑或脑膜病变、脊膜病变。4．睾丸白血病(testicularleukemia，TL)的诊断：睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。二、儿童ALL的分型（一）形态学-免疫学·细胞遗传学，分子生物学(MICM)分型准确的MICM分型是ALL临床分型及治疗方案正确实施的基础与前提。1．细胞形态学分型：骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞≥25%诊断为ALL。按原始幼稚淋巴细胞形态学特点可分为Ll、I2和L3型（FAB分型），但L1、L2型已不具有明显的预后意义。组织化学染色检查，有助于确定细胞的生物化学性质，并与其他类型的白血病鉴别。ALL的组织化学特征为：(1)过氧化酶染色和苏丹黑染色阴性；(2)糖原染色(±)-(+++)；(3)酸性磷酸酶染色（-）-(±)，T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性；(4)非特异性酯酶染色阴性。2．免疫学分型：根据世界卫生组织(WHO)2008分型标准，可将ALL分为前体B-ALL和前体T-ALL两型，将FAB分类中的L3型（Burkitt型）归入成熟B细胞肿瘤。(1)前体B-ALL:TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a阳性，多数CDIO阳性，CD22、CD24和CD20多有不同程度的表达，CD45可阴性。伴t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4+的患者CDIO和CD24阴性。成熟B-ALL表达单一轻链的膜IgM和CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6，TdT和CD34阴性。(2)前体T-ALL:TdT、CD34、cytCD3和CD7阳性；CDla、CD2、CD4、CD5、CD8有不同程度表达，多数T细胞受体克隆性重排阳性。ALL中髓系相关抗原CD13、CD33等可以呈阳性，该阳性不能排除ALL的诊断。3．细胞遗传学及分子生物学分型：(1)染色体数量改变：常见2n45的低二倍体和2n50的高超二倍体。(2)染色体结构改变：4种常见的与预后相关的染色体易位及其形成的融合基因有t(12；21)(p13；q22)/TEL-AML1(ETV6-RUNXl）、t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBXl(TCF3-PBXl）、t(9;22)(q34；qll.2)/BCR-ABL1以及MLL基因重排，其中t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4最常见。（二）早期治疗反应评估早期治疗反应评估的内容包括第8天泼尼松试验反应、第15天和第33天骨髓缓解状态、治疗早期的微小残留病（mi