儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指南介绍.docxVIP

儿童嗜酸性粒细胞性食管炎诊疗指南近日，来自雅典大学的Papadopoulou医生及其同事在 JPGN上发表文章，旨在指导儿童、青少年嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)的诊断和治疗。嗜酸性粒细胞性食管炎(EoE)是一种慢性、免疫性食管疾病，临床表现为食管功能障碍，组织病理学表现为嗜酸性粒细胞为主的炎性浸润。食管黏膜活检标本每个高倍视野中有超过15个嗜酸性粒细胞，即可诊断为EoE。一、流行病学流行病学数据主要来自于各个地区的小范围调查结果。由于检查方法和诊断标准的不同，研究发现的EoE发病率也不同，近年来发病呈上升趋势。二、临床、消化道内镜、组织病理学特征EoE没有特异的病原体或内镜下特点。流行病学研究和病例报道显示男性及有过敏性疾病史的患者EOE高发。EoE在男性和患过敏性疾病的人群中更为常见，如食物过敏、哮喘和过敏性鼻炎。不同年龄患儿的临床表现各不相同。婴儿和学龄前儿童主要表现为非特异性症状，包括喂养困难、呕吐、反流和拒食。也有病例报道儿童期发生呕吐、腹痛或胸骨后疼痛，青春期发生胃食管反流（GERD）症状、吞咽困难和食物嵌塞。EoE儿童还可以发生外周血嗜酸性粒细胞增多症（每mm³大于700个嗜酸性粒细胞）。食物引起的IgE升高表明患儿的EoE可能与食物过敏有关。内镜下较为特异的发现是增粗的「食管环」，可以表现为黏膜苍白、线状裂隙以及白斑或窄径食管，EoE内镜下没有发现黏膜断裂，而黏膜断裂可见于GERD和克罗恩病。但内镜下正常也不能排除EoE，指南推荐：不管内镜下是否发现病变，都要对食管上端和下端至少进行2-4次活检。组织病理学检查可以发现食管黏膜中嗜酸性粒细胞密度增高，这种病变可以是全食管性的，还可发现基底层增生、固有层纤维化以及嗜酸性微脓肿。表皮活检会低估深层病变的严重程度，特别对于EoE，嗜酸性粒细胞只在表皮下层募集，而且食管壁增厚、表皮下纤维化以及神经功能障碍都是发生在表皮层以下。三、鉴别诊断：质子泵抑制剂反应型EoE和GERD主要的鉴别诊断是GERD，但是也应当排除以下疾病可能：感染性食管炎、贲门失弛缓症、乳糜泻、克罗恩病、结缔组织病、移植物抗宿主性疾病、药物过敏以及嗜酸细胞增多综合征，因为这些疾病食管活检也有嗜酸性粒细胞增多。GERD和EoE的鉴别诊断相当复杂，两者往往相辅相成。GERD有食管黏膜的断裂，溃疡会损害食管黏膜的屏障功能，增加食物过敏的风险，如食管闭锁修复术后的患儿由于创面溃疡使得患EoE的风险升高。食物过敏反过来又会导致上消化道症状，包括消化道蠕动节律改变、增加短暂性下食管括约肌松弛的次数，从而促进GERD的发生。EoE还会在胃食管反流发作后引起食管蠕动障碍、清除功能下降等。另外EoE引起的炎症还会导致食管对酸性物质高度敏感。总而言之，EoE和GERD不是相互独立的疾病，它们相辅相成，基本无法根据临床表现来区分。鉴别诊断可以通过免疫组织化学染色寻找内皮内肥大细胞和产IgE细胞。另外最新研究表明，还可以用胞浆内嗜酸性粒细胞源蛋白来鉴别EoE和GERD。四、抗分泌药物帮助确诊EoE对于有食管功能异常和嗜酸性粒细胞性食管炎的患儿，8周质子泵抑制剂（PPI）后可以帮助他们治疗PPI-反应型嗜酸性粒细胞性食管炎（PPI-REE），但儿童EoE对PPI有反应的比例尚不清楚，仅有部分回顾性研究证实约40%的研究对象能够被诱导缓解。PPI治疗嗜酸性粒细胞性食管炎的机制尚包括：体外实验证实PPI可以抑制血管粘附分子的表达、活化中性粒细胞、抑制促炎症因子的释放；最新研究表明PPI能够抑制IL-4刺激的嗜酸细胞活化趋化因子3的表达，阻断STAT6与下游启动子的结合。除此以外，PPI可能通过其他多种途径帮助部分PPI-REE的患者诱导缓解，目前还有待进一步实验证实。为了识别PPI-REE患儿，避免对他们进行不必要的饮食限制或药物治疗，指南建议先进行8周PPI诊断性治疗。通常PPI剂量范围在1-2mg/(kg*天)，儿童的最大剂量不超过每次20-40mg、每天1-2次（成人剂量），并且根据对PPI的反应改变剂量。不论患儿的症状是否缓解，8周治疗后都应重新进行内镜和组织病理学检查。如果PPI治疗后嗜酸性粒细胞炎症反应还存在，并且排除其他鉴别诊断，就可以确诊EoE（图1）。图1：评估儿童和青少年EoE症状的流程图。一旦确诊GERN，就要开始针对EoE的治疗（图2）。如果有同时患有GERD，则需要长期使用PPI治疗。图2：儿童和青少年EoE治疗流程图。通常大小孩有特异性的症状，如吞咽困难、食物嵌塞以及典型的内镜改变，但除了PPI诊断性治疗，还需要更多研究来证明是否还有其他方法确诊EoE。另外，健康成人的前瞻性研究结果表明，PPI治疗会增加食物过敏的风险。如果PPI对患儿的治疗效果明确，可以长期使