7床-张国贤-双膝关节骨质增生教案分析.doc

住 院 志 姓名：张国贤 科别：内科 性别：男 出生地：河南省郑州市 年龄：72岁 住址：河南省郑州市 民族：汉族 入院日期：2014年12月16日11时30分 婚姻：已婚 记录日期：2014年12月16日16时40分 职业：居民 病史陈述者：患者本人 发病节气：大雪 可靠程度：可靠 联系人：杨玉荣 联系电话过敏史：未发现 内 科第 1 次入院记录 主诉：双膝关节疼痛伴活动受限1个月，加重2天。 现病史：患者1个月前因受凉出现双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限，疼痛呈持续性，未见放射痛。遂到河南协和医院就诊，给予口服止痛药物治疗（具体用药不详）后，双膝关节疼痛症状稍缓解，停止用药后病情即出现反复。2天前因受凉致双膝关节疼痛加重。自行口服止痛药物治疗后，双膝关节疼痛症状未见明显缓解。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现症见：双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 既往史：既往冠心病病史15年，长期口服阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯片，倍他乐克治疗，现偶有心慌、胸闷；既往肺气肿病史5年，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无高血压、糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚 T 36.1℃ P 82次/分 R 19次/分 BP 110/60mmHg 发育正常，营养中等，面色少华，肌肤干燥。慢性病容，自动体位，查体合作；形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率82次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。脊柱详见专科情况，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质淡，苔薄白，脉数。 专科检查 脊柱生理弯曲存在，各棘突及椎旁肌肉无压痛。双膝关节疼痛，活动受限。直腿抬高试验（-），加强试验（±），仰卧挺腹试验（-）。“4”字试验（-）。双膝关节局部轻微压痛。浮髌试验（+）。 辅助检查 暂缺。 初步诊断 中医诊断：1、膝痹病 肝肾亏虚 2、胸痛 心阳不振 3、喘证 肺阴亏耗 西医诊断：1、双膝关节骨质增生 2、冠心病 3、肺气肿 住院医师： 2014．12．16．16:40 首次病程记录 张国贤，男，72岁。以“双膝关节疼痛伴活动受限1个月，加重2天”为主诉入院。 一、病例特点 1、病史： ①患者1个月前因受凉出现双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限，疼痛呈持续性，未见放射痛。遂到河南协和医院就诊，给予口服止痛药物治疗（具体用药不详）后，双膝关节疼痛症状稍缓解，停止用药后病情即出现反复。2天前因受凉致双膝关节疼痛加重。自行口服止痛药物治疗后，双膝关节疼痛症状未见明显缓解。今为求诊治来我院就诊，门诊拟“骨质增生”收住入院。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。 ②既往冠心病病史15年，长期口服阿司匹林肠溶片，单硝酸异山梨酯片，倍他乐克治疗，现偶有心慌、胸闷；既往肺气肿病史5年，未行系统治疗。无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。无高血压、糖尿病史。无手术史、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。 2、症状：双膝关节疼痛，伴双膝关节活动受限。神志清，精神可、纳眠可，二便调。 3、体格检查：T 36.1℃ P 82次/分 R 19次/分 BP 110/60mmHg；神志清，精神可，舌质淡，苔薄白，脉数；脊柱生理弯曲存在，