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09一系核医学，红色为老师讲的重点 心血管系统核医学 心肌灌注显像——评价心肌血流与心肌活性的可靠方法 1、原理 正常心肌细胞可选择性摄取某些显像剂，局部心肌摄取的多寡与其冠脉灌注血流量正相关，并与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。 显像剂→狭窄冠脉→血流减少→分布稀疏或缺损（摄取降低） 常用显像剂 ① 99mTc-MIBI（甲氧基异丁基异腈）：扩散作用，线粒体，20mCi，主要肝胆排泄， 脂肪餐加速排泄，无再分布。 ② 201Tl：Na+-K+-ATP酶主动转运，2-3mCi，再分布现象（即3~4h进行延迟显像，可 见稀疏、缺损区有显像剂再分布。因为正常心肌细胞清除速率明显快于缺血心肌细胞）。 3、显像方法 ① 99mTc-MIBI两日法：负荷/静息 ② 99mTc-MIBI一日法：静息/负荷或负荷/静息 ③ 201Tl负荷/再分布延迟显像法 ※负荷试验 ㈠ 原理 正常冠脉明显扩张→血流灌注增加3~5倍 狭窄冠脉扩张减弱→血流灌注无增加 →增加正常心肌与病灶间的灌注对比，提高冠心病检出率 ㈡ 方法 ⑴ 运动负荷试验——平板或踏车，增氧，血流增加3~5倍 目标：心率=(190-年龄)×0.85或出现心绞痛、呼吸困难、心律失常、血压下降、ST压低1mm。 禁忌证：不稳定性心绞痛，急性心肌梗死，充血性心力衰竭，严重心律不齐，Ⅱ-Ⅲ°房室 传导阻滞，急性心肌炎，严重主动脉瓣狭窄，重度高血压，急性感染，年老体弱， 因患神经肌肉和骨关节病行动不便者。 ⑵ 药物负荷试验 禁忌证： ① 潘生丁（双嘧达莫）：扩冠，血流增加4倍，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（48h内）、 低血压（收缩压12kPa）、支气管哮喘。 ② 腺苷：扩冠，血流增加4倍，同①。降低窦房结自律性与房室结传导速度，窦房结或房 室结病变者慎用。 ③ 多巴酚丁胺：增氧，血流增加3倍，不稳定性心绞痛、血压﹥24/13kPa、严重心律不齐。 4、图像分析 ㈠ 正常图像 ⑴ 水平图像：马蹄形，仅左心室显影 ⑵ 断层图像 ① 短轴：呈环状，中心空白区为心腔，显示前壁、前后侧壁、前后间壁、下壁及后壁。 ② 水平长轴：呈立位马蹄形，显示心尖、前后间壁、前后侧壁。 ③ 垂直长轴：呈横位马蹄形，显示前壁、心尖、下壁和后壁。 门控断层还可显示室壁运动，获得心功能参数。 ⑶ 靶心图：定量显示心肌缺血的病变。直观了解受累血管及其分布范围。 心脏的血液供应：LAD（左前降支）——左室前壁、心尖 LCX（回旋支）——左室侧壁 RCA（右冠状动脉）——后壁、右心室 ㈡ 异常图像 ⑴ 可逆性缺损：可逆性心肌缺血。 ⑵ 固定缺损：心肌梗死、心肌瘢痕、冬眠心肌。 ⑶ 部分可逆性缺损：心肌梗死伴缺血或侧枝循环形成。 ⑴⑵之间 ⑷ 花斑型改变：心肌病、心肌炎。 心肌代谢显像 1、原理——心肌的能量代谢 生理条件——脂肪酸2/3，葡萄糖1/3； 空腹/低血糖——脂肪酸； 葡萄糖负荷——葡萄糖； 心肌缺血——脂肪酸受抑，无氧糖酵解； 心肌坏死——无代谢 2、常用显像剂及方法 ① 葡萄糖代谢：18F-FDG（18F-氟代脱氧葡萄糖），类似葡萄糖代谢途径。禁食，糖负荷， 5-10mCi。最常用最重要。 ② 脂肪酸代谢：11C-PA（11C-棕榈酸），游离脂肪酸，β氧化产生能量。 ③ 氧代谢：11C-乙酸，TAC。 图像分析 ① 正常图像：糖负荷心肌18F-FDG影像同血流灌注影像。 ② 异常图像：灌注——代谢不匹配：心肌存活 灌注——代谢匹配：心肌坏死或瘢痕组织 ※ 估计心肌活性 ㈠ 三种结局：①心肌坏死；②冬眠心肌；③顿抑心肌 ㈡ 测定方法： ① 99mTc-MIBI心肌灌注显像＋硝酸甘油介入法：方法简便 ② 201Tl再分布/延迟显像法（延迟至24h）：不易获得 ③ 201Tl再次注射显像法（静息充填）：不易获得 ④ 18F-FDG PET显像法：金标准，昂贵 三、心肌显像的临床应用 1、冠心病心肌缺血 ① 诊断②冠心病危险度分级③冠心病的预测④冠心病治疗疗效评价 2、心肌梗死 ① 急性心肌梗死诊断②急性胸痛的评估③指导溶栓治疗④ 期估计预后 3、判断存活心肌灌注－代谢不匹配 ① 疗效预测②预后估计 4、其他心脏疾病 ① 心肌病：灌注显像鉴别扩