前列腺癌诊疗规范重点分析.doc

前列腺癌 一．临床诊断 【一】症状 前列腺癌在早期阶段可完全没有症状，当肿瘤发展使前列腺增大到一定体积，以及膀胱颈部发生梗阻时才出现症状。此时的梗阻症状与前列腺增生无明显差别，表现为尿频、尿急、尿流缓慢、排尿困难、排尿不尽，甚至发生尿潴留等症状。但在症状的变化过程中，值得注意的是前列腺癌病情进展较快，而前列腺增生很缓慢。前列腺癌血尿不常见，一般仅见于前列腺导管癌或移行细胞癌。 在临床工作中，前列腺癌病人往往是因其他部位转移灶引起的不适而就诊，在体格检查或特殊检查时确诊的。其症状因转移的部位不同而不同。当肿瘤压迫或发生周围淋巴结转移造成淋巴管阻塞或压迫血管时；或因癌相关性血液高凝状态而发生下肢深静脉血栓时，可出现下肢水肿。骨转移可为多发性的，一般以腰骶部和骨盆多见，表现为持续性骨痛、下肢活动障碍、易疲劳，严重者可出现下肢瘫痪。当肿瘤侵犯或压迫周围神经或脊髓时，可出现局部神经疼痛如会阴部疼痛或神经功能障碍。有肺转移时可有气短等肺部症状。直肠受累时可有大便困难、肛门坠胀感。其他还有贫血等。 【二】体格检查 1．直肠指检 前列腺直肠指检是诊断前列腺癌的主要方法之一，若结合前列腺穿刺活检，60％左右的病人可获得诊断。因病灶多发生于前列腺的后叶及两侧叶的移行区，质地坚硬，直肠指检时常能触及硬结。检查时应注意前列腺的大小、质地、有无硬结或呈结节样改变、中间沟以及精囊情况。早期前列腺癌虽无临床症状，但直肠指诊可以发现较小病灶。据报道直肠指检时前列腺部触及硬结，在50岁以上者50％为癌；如硬结延及精囊，前列腺边缘分界不清者70％为癌。也有报道前列腺癌直肠指检可漏诊40％以上的局限性癌灶。前列腺癌直肠指检对于前列腺癌的分期有一定帮助，直肠指检可初步检出前列腺外的浸润情况，但常常估计过低。 2．其他 对于所有的癌症病人均应进行全面、仔细的体格检查，包括浅表淋巴结的触诊。当病人诉有骨痛时应对触痛点进行仔细的骨骼检查。检查时还需与前列腺结石、非特异性肉芽肿性前列腺炎、局灶性前列腺结核以及良性前列腺增生症相鉴别。 【三】实验室检查 1．细胞黏附抑制试验 前列腺癌病人白细胞黏附抑制试验的阳性率可达77％一89％。最常用的方法有白细胞计数板法、试管法和微量培养法。 2．前列腺特异抗原(PSA) 前列腺特异抗原(PSA)检测是目前前列腺癌普查、诊断和疗效观察的常用指标，也是制订治疗方案和判断预后的重要参考指标。PSA是一种分子量为34 000的大分子糖蛋白，存在于前列腺的内质网和前列腺上皮细胞及其分泌物中。在已知的肿瘤标记物中属于高特异性、高敏感性的肿瘤标记物。血液中PSA大部分与血清蛋白结合，当PSA过高时，才会出现游离PSA。PSA的正常值因试剂和检测方法不同而各异。据报道当PSA水平超过10ug／L预示有前列腺外的扩散。但大部分病人的PSA在4～10ug／L，单用PSA进行分期并不太准确。因此有学者提出用游离PSA与结合PSA之比来衡量前列腺癌的危险性并作为是否需要进行穿刺活检的依据。尽管前列腺癌的分期与PSA水平关系密切，但术前PSA值不能单独用来证实或否定病变是否向前列腺外扩散，确切的分期还需要结合全身检查。 3．酸性磷酸酶(PAP)测定 酸性磷酸酶的细胞来源较多，正常前列腺细胞、前列腺癌细胞、红细胞、肝、肾及骨骼等均可产生酸性磷酸酶。因而甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤等疾患的血清总酸性磷酸酶也升高。人体不同组织中含有不同的酸性磷酸酶。有学者报道80％的转移性前列腺癌前列腺血清酸性磷酸酶(PSAP)升高。阳性检出率在A期为5％，B期为5％一30％，C期为50％一55％，D期为85％。但应注意不要在直肠指诊、尿道检查操作后24h内进行；另外前列腺内有新梗塞时血清总酸性磷酸酶和前列腺血清酸性磷酸酶也可暂时性升高。 4．血清碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶来自骨骼。血清碱性磷酸酶升高可能与存在骨转移有关，如果临床无转移性症状，需行全身骨扫描加以排除。对血清碱性磷酸酶的动态观察，可作为骨转移治疗效果的评价指标之一。 5．精浆蛋白测定 精浆蛋白也是前列腺癌的特异性肿瘤标志物，特异性和敏感性均比PAP高，对前列腺癌的早期诊断价值较大。 6．血清肌酸激酶(CK—BB)测定 正常血清中几乎不含CK—BB。前列腺增生时仅8％阳性，前列腺癌阳性率为89％。前列腺癌治疗后血清CK—BB可降低或消失。因此有人认为该项指标优于血清酸性磷酸酶的测定。 【四】影像学检查 1．超声检查 前列腺癌的超声波检查有两种方法，一是常规的盆腔超声；另外还可借助特制的超声探头插入直肠内进行检查。直肠内超声可明确显示肿瘤的部位、大小、浸润范围及盆腔转移情况，诊断符合率可达91．2％，较经腹超声高。但若肿块向直肠内突出或